L ES études randomisées ont fourni en abondance des données convaincantes sur les avantages des mesures de prévention secondaires de la maladie coronarienne. Ainsi, ont été montrés les bénéfices de l'aspirine (A), des bêtabloquants (B), des hypocholestérolémiants et en particulier des statines (C, comme cholestérol) dans la prévention de la récurrence des événements et l'amélioration de la survie.
Plus récemment, a été reconnu l'effet réducteur sur la morbidité et de la mortalité d'un IEC, le ramipril. A cela s'ajoutent des mesures efficaces de prise en charge du mode de vie, portant sur le régime et le tabagisme (D, pour diet et don't smoke) et sur l'exercice physique (E).
Ces données ont été fondatrices pour l'énoncé de recommandations simples de prévention secondaire chez les coronariens. Elles ont été publiées en 1994 par la Joint European Societies (l'union des Sociétés européennes de cardiologie, d'athérosclérose et d'hypertension).
La première étude EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events), menée en 1995-1996 chez des coronariens avérés dans neuf pays, montrait un potentiel substantiel d'éléments modifiables sur lesquels on devait intervenir pour réduire les risques.
Après pontage, angioplastie, infarctus ou ischémie
La cardiologie préventive s'est-elle améliorée depuis cinq ans ? L'étude EUROPASPIRE II a été entreprise pour documenter cette question en 1999-2000, dans les mêmes pays (République tchèque, Finlande, France, Allemagne, Hongrie, Italie, Pays-Bas, Slovénie et Espagne), dans les centres d'EUROPASPIRE I. Les patients âgés de moins de 70 ans ont été identifiés après pontage coronarien, angioplastie ou après admission à l'hôpital pour infarctus du myocarde ou ischémie. Des comparaisons ont été établies entre les 3 569 patients de la première étude et les 3 379 autres de la deuxième, sur les données fournies par des entretiens.
La prévalence du tabagisme s'est légèrement accrue entre les deux études, entre 19,4 % et 20,8 %, avec des variations selon les centres. Les augmentations les plus importantes s'observent dans les tranches d'âge de moins de 50 ans et chez les femmes.
La prévalence de l'obésité, définie par un IMC ≥ 30 kg/m2 s'est substantiellement accrue, de 25,3 à 32,8 %, dans toutes les catégories de patients et pour tous les pays. Le diabète a augmenté, ce qui peut s'expliquer par le fait précédent.
La proportion des HTA (≥ 14/9) est quasiment la même (55,4 et 53,9 %), que ce soit pour les hypertensions graves ou moyennes.
Augmentation des patients sous hypolipémiants
A côté de cela, la prévalence des hypercholestérolémies (≥ 5 mmol/l) s'est considérablement réduite, de 86,2 à 58,8 %. Globalement, il existe une augmentation de la proportion des patients sous hypolipémiants qui atteignent le but requis (moins de 5 mmol/l de cholestérol), mais la plupart des personnes sous traitement n'ont toujours pas atteint cet objectif.
L'aspirine et les autres antiplaquettaires ont été largement utilisés dans les deux études (83,9 %). S'est accrue l'utilisation des bêtabloquants (de 53,7 à 66,4 %), des IEC (de 29,5 à 42,7 %) et surtout des hypolipémiants (32 % versus 62,9 %). L'analyse montre la forte proportion de l'augmentation des statines, de 18,5 à 57,7 %, ces produits représentant 91,7 % de tous les traitement hypolipémiants dans EUROASPIRE II.
Ces résultats mettent au jour des tendances délétères du mode de vie, particulièrement pour ce qui concerne l'obésité et le tabagisme.
L'éducation des praticiens et leur compréhension des bénéfices de la prévention secondaire demeurent encore imparfaites, fait observer Jerome Cohen (Saint-Louis) dans son commentaire. Il préconise le développement et l'usage large d'une check-list « ABCDE » simple. Le défaut d'observance des patients constitue le deuxième volet du problème. C'est également un élément sur lequel une action s'impose.
K. Pyörälä (Finlande) et le groupe des études EUROASPIRE, « The Lancet », vol. 357, 31 mars 2001, pp. 995-1001 et commentaire pp. 972-973.
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