L'insulinothérapie du sujet âgé : différents types d'objectif thérapeutique

L ES objectifs d'une insulinothérapie mise en route chez un diabétique âgé de type 2, qui garde dans la plupart des cas une sécrétion basale d'insuline, doivent être clairement définis à l'avance : s'il s'agit d'un patient qui a une espérance de vie comprise entre cinq et dix ans, les objectifs sont les mêmes que chez un patient plus jeune qui a un diabète de type 2, à savoir prévenir les complications du diabète ou leur aggravation si elles sont déjà présentes (ce qui est le cas dans 30 % des diabètes au moment du diagnostic) ; dans ce cas précis, on cherchera à obtenir une glycémie à jeun ≤ 1,40 g/l et une glycémie postprandiale < 1,80g/l, ce qui équivaut à une Hba1c < 6,5 %.
En revanche, s'il s'agit d'un patient âgé avec une espérance de vie plus courte, inférieure à cinq ans, l'objectif de l'insulinothérapie est avant tout d'éviter les hypoglycémies tout en prévenant le coma hyperosmolaire. Il suffit d'obtenir des glycémies (quel que soit l'horaire de la journée) comprises entre 1,50 et 2,50 g/l.

Des objectifs thérapeutiques à respecter

Le choix du type d'insuline, du rythme d'administration et de la quantité injectée sont ensuite définis en fonction de ces objectifs thérapeutiques.
Dans le premier cas, où l'objectif d'obtenir une Hba1c <6,5 % n'est pas atteint avec les antidiabétiques oraux, on démarre une insuline intermédiaire du type Umuline NPH ou Insulatard NPH au coucher ; l'hyperglycémie la plus fréquente et la plus difficile à maîtriser dans ces cas-là étant celle du réveil, liée à la production hépatique de glucose. La dose de départ se situe aux alentours de 8 unités au moment du coucher, l'objectif étant d'obtenir une glycémie au réveil < 1,40g/l. Tant que cet objectif n'est pas atteint, il faut augmenter de 2 en 2 les unités d'insuline.
Ensuite, si les glycémies de la journée restent insuffisamment contrôlées, on aura recours à un analogue d'insuline rapide du type lispro (Humalog) avant chaque repas : cette insuline agit dans la demi-heure et son action ne se prolonge pas au-delà de deux heures et demie à trois heures, ce qui réduit le risque d'hypoglycémie à distance du repas. L'intérêt est qu'on peut l'injecter soit au moment du repas, soit juste après, en adaptant la dose au repas ingéré, ce qui est particulièrement appréciable chez le sujet âgé.

L'insulinothérapie de confort

En revanche, si l'on est dans le cadre de ce qu'on peut appeler « l'insulinothérapie de confort » pour des patients de durée de vie plus brève, avec un objectif glycémique compris entre 1,5 et 2,5 g/l, on proposera au début une insuline intermédiaire NPH le matin, en ajoutant éventuellement une injection après le repas du soir, si la glycémie reste très élevée. Si malgré tout, les deux injections d'insuline intermédiaires ne sont pas suffisantes et que la glycémie reste trop élevée après les repas, on peut avoir recours à un mélange déjà prêt d'insuline rapide et d'analogue, comme l'Humalog Mix 25, dosé à 25 % d'insuline rapide.

Les diabètes cortico-induits

Enfin, troisième cas de figure très différent mais non exceptionnel : le cas des patients âgés traités par corticothérapie au long cours pour asthme ou maladie rhumatismale chronique. Il s'agit de patients à haut risque de décompensation hyperosmolaire, d'autant qu'ils ont souvent un traitement diurétique associé. Les corticoïdes élèvent considérablement la glycémie postprandiale, contrairement à la glycémie à jeun qui est le plus souvent normale dans ce cas : on préconise soit l'association d'une insuline de type intermédiaire avec une insuline rapide avant les repas (un mélange déjà prêt), soit simplement un analogue d'insuline rapide. Il faut une surveillance au moins quotidienne de la glycémie réalisée par le patient lui-même avant chaque repas, ou par l'infirmière qui vient à domicile faire l'injection.
Pour commencer une insulinothérapie, une hospitalisation de courte durée permet, surtout devant un objectif glycémique assez strict, non seulement de définir le schéma thérapeutique et de calculer les doses, mais aussi d'apprendre à un patient âgé à manier le matériel en lui faisant varier les doses d'insuline, afin d'être ensuite autonome dans la gestion de son insulinothérapie à domicile. S'il s'agit simplement de démarrer une insuline au coucher (une «<\!p>bed time<\!p>»), il est possible d'éduquer le patient en ambulatoire ou grâce à une infirmière qui viendra quelques jours à domicile montrer le fonctionnement du stylo et l'adaptation des doses.
Dans le cadre de l'insulinothérapie de confort, il s'agit souvent de patients peu autonomes qui auront besoin d'une infirmière à domicile à plus long terme<\!p>; cela nécessite une prescription initiale qui comporte non seulement la dose de départ, mais détaille aussi pour l'infirmière le protocole d'augmentation des doses jusqu'à ce que l'objectif glycémique soit atteint. L'idéal est que cette mise en route hospitalière ou ambulatoire soit ensuite coordonnée par le médecin traitant du patient, mis au courant des schémas thérapeutiques directeurs et susceptible d'intervenir en cas de décompensation glycémique.

D'après un entretien avec le Dr Agnès Heurtier (service de diabétologie du Pr Grimaldi, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris).

Les nouveaux outils d'injection

Les cartouches et les flacons ont été normalisés et sont tous à la même concentration: à savoir 100 U/ml.
Les stylos jetables présentent un intérêt certain chez les patients âgés, en diminuant le nombre de manipulations: ces stylos sont tout prêts à l'emploi, il faut mettre l'aiguille au bout du stylo, purger, régler la dose et injecter.
Néanmoins, il faut veiller, surtout chez les patients dont la vision est altérée, à ce que les graduations des stylos soient bien lisibles ou bien leur conseiller des stylos dans lesquels le passage de chaque graduation déclenche un clic sonore : le patient peut vérifier la dose qu'il va s'injecter en comptant le nombre de clics.