L'augmentation des résistances aux antibiotiques constatée dans les années 1990 aura permis quelques prises de conscience, comme en témoignent les nouvelles recommandations élaborées en France (SPILF/SPLF) pour les bronchites chroniques, qui réservent l'antibiothérapie aux bronchites aiguës du bronchitique chronique obstructif. Quant aux bronchites aiguës du bronchitique chronique non obstructif, l'intérêt s'est reporté vers des traitements alternatifs dans le cas où, malgré des signes cliniques importants, l'antibiothérapie n'est pas indiquée.
Les exacerbations au cours de bronchite chronique sont caractérisées par une majoration des symptômes que sont la toux, l'expectoration (volume, purulence) et, dans les cas évolués, la dyspnée. Dans la plupart des cas, elles ne relèvent pas de l'antibiothérapie qui n'est indiquée que si l'infection est très probable, ou s'il existe un syndrome ventilatoire obstructif (présent chez environ un tiers des patients bronchiteux chroniques).
Agir sur la toux et l'expectoration
Qu'il s'agisse de malades en état stable ou d'exacerbations, la prise en charge de la toux productive est primordiale pour réduire la morbidité liée à ces affections. En effet, la toux et l'expectoration qui définissent la bronchite chronique et ses exacerbations peuvent être la source d'une altération importante de la qualité de vie, même en l'absence d'insuffisance respiratoire. De plus, l'aggravation de ces symptômes au cours des exacerbations entraîne une réduction d'activité, voire des arrêts de travail.
Les mucomodificateurs, et en particulier la N-acétylcystéine, ont une place de choix dans ce contexte. Plusieurs études randomisées, en double aveugle contre placebo, ont en effet démontré une action bénéfique de cette molécule sur les propriétés viscoélastiques du mucus bronchique et la clairance mucociliaire, aussi bien chez des sujets en bonne santé apparente mais au transport mucociliaire spontanément réduit, que chez des gros fumeurs porteurs d'une hypersécrétion bronchique.
Réduction de la colonisation bronchique
De plus, la N-acétylcystéine stimule la phagocytose par son activité anti-oxydante et diminue l'adhésion bactérienne à l'épithélium bronchique, réduisant ainsi la colonisation bronchique chez les sujets porteurs d'une bronchite chronique. En outre, elle multiplie par trois la diffusion de certains antibiotiques (amoxicilline) dans le poumon, les bronches et le mucus. Cet effet apparaît comme particulièrement intéressant dans un contexte d'épidémie d'infections à pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (48 % des souches en France en 1997, dont plus de la moitié ont une CMI supérieure à 1 mg/l).
Ainsi, ces propriétés confèrent à la N-acétylcystéine un rôle, non seulement chez les malades en état stable et dans les exacerbations tout-venant qui ne justifient pas d'antibiothérapie, mais aussi dans les surinfections bronchiques avérées traitées par antibiotiques.
D'après les communications de F. Trémolières (Mantes-la-Jolie) , P. Devillier (Reims), J.-F Muir (Bois-Guillaume) et M. François (Paris), lors d'un symposium organisé par les Laboratoires Bouchara et Zambon.
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