CONGRES HEBDO
«CHEZ l'enfant, il est important de considérer trois évolutions en termes d'âge qui correspondent à un profil sinusien », explique le Pr J.-M Triglia, Marseille. Chez des enfants de moins de 5 ans (crèche et maternelle), les sinus sont peu ou pas développés, les défenses immunitaires commencent à s'organiser et une rhino-pharyngite est le plus souvent retrouvée. La survenue d'une ethmoïdite s'intègre dans le cadre d'une rhino-pharyngite qui se complique (oedème palpébral, fièvre). Chez les enfants entre 5 et 8 ans (maternelle ou début du primaire), période à laquelle les sinus maxillaires commencent à se développer (mais sont largement ouverts dans les cavités nasales), dominent une rhino-pharyngite ou une angine débutante. Dans ce contexte de rhino-pharyngite, la sinusite est le plus souvent réactionnelle à une rhinorrhée muco-purulente et il s'agit là d'une pathologie d'adaptation. Enfin, chez les enfants au-delà de 8 ans (fin du primaire), adultes sur le plan sinusien, d'authentiques sinusites localisées ou diffuses peuvent être diagnostiquées.
Les indications du scanner
En ce qui concerne les examens paracliniques, « la radiographie a une faible sensibilité par rapport à l'endoscopie et n'est pas fiable à 100 %, car elle expose à de nombreux pièges en termes d'opacités », explique le Pr E. Serrano, Toulouse. Le scanner, plus spécifique, permet de visualiser la totalité du complexe rhino-sinusien. Les indications du scanner sont les ethmoïdites (en cas de suspicion de complication orbitaire ou intracrânienne), une cause locale mécanique ostio-méatale et la recherche d'un foyer sinusien chronique. Dans le cadre d'une atteinte chronique, diffuse chez un enfant, le scanner peut être indiqué à l'issue du traitement antibiotique, quand un certain nombre de questions se posent notamment sur le terrain, qu'il s'agisse d'une atteinte immunitaire plus générale ou de pathologies muco-ciliaires. Chez l'adulte, le scanner peut avoir un intérêt dans les sinusites dites à risque comme les sinusites sphénoïdales ou frontales. Mais il a toute sa valeur dans les sinusites compliquées ainsi que dans les sinusites d'origine dentaire. L'IRM, plus difficile d'accès, peut être demandée en complément du scanner, en cas d'extension cérébro-méningée.
Au chapitre de l'antibiothérapie, le Pr C. Chidiac (Lyon) a présenté des bonnes pratiques émanant d'un groupe de travail qui a recensé et analysé les publications récentes sur l'antibiothérapie de la sinusite maxillaire aiguë de l'adulte.
En cas de situation douteuse (symptômes unilatéraux, rhinorrhée purulente, douleur intra-orbitaire majorée, avec persistance des symptômes au-delà de 72 heures et surtout en cas d'antécédents de sinusites), il y a peu de chances qu'il s'agisse d'une sinusite aiguë bactérienne maxillaire, par conséquent, la prescription antibiotique n'est pas recommandée en première intention. Un traitement symptomatique est nécessaire pour soulager le patient, mais en cas d'échec prononcé à la 72e heure, le groupe de travail propose le choix antibiotique suivant : amoxicilline-acide clavulanique ou bien céfuroxime axétil ou cefpodoxime proxétil ou encore pristinamycine. En cas de situation évocatrice (symptômes bilatéraux, contexte épidémique viral, pas d'antécédents de sinusites, ni de signes associés), le choix de l'antibiothérapie proposée en première intention est le même que précédemment. En cas d'échec, il importe tout d'abord d'en chercher les raisons en particulier une mauvaise observance et la possibilité d'une complication, auquel cas le recours au spécialiste est indispensable.
En l'absence de réponse à l'antibiothérapie, si le traitement initial comporte amoxicilline-acide clavulanique ou pristinamycine, le groupe propose après prélèvement, une quinolone antipneumococcique ou de la ceftriaxone injectable. Si le traitement initial comporte du céfuroxime axétil ou du cefpodoxime proxétil ou du céfixime, le groupe propose amoxicilline-acide clavulanique ou de la ceftriaxone ou de la pristinamycine. Enfin, une sinusite aiguë d'origine dentaire impose le recours au spécialiste pour des soins dentaires avec de l'amoxicilline-acide clavulanique ou une association comportant pristinamycine ou céfuroxime axétil ou cefpodoxime proxétil avec du métronidazole.
D'après l'atelier organisé par le soutien des Laboratoires Aventis.
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