Le stent carotidien s'invite dans la prévention primaire des AVC

C'est une première dans la prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux (AVC). L'étude américaine ACT I publiée dans le « New England Journal of Medicine  » tend à montrer que l'angioplastie par stent fait aussi bien que l'endartériectomie chez des patients ayant une sténose carotidienne asymptomatique.

Si le traitement endovasculaire s'est imposé dans la prise en charge des occlusions carotidiennes, la procédure radio-interventionnelle fait toujours débat chez les patients ayant une sténose serrée carotidienne. En France, les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2007 réservent une place limitée à l'angioplastie carotidienne. Le traitement chirurgical par endartériectomie reste la référence.

Même dans les sténoses symptomatiques, l'angioplastie avec stent n'est pas indiquée en première intention. La procédure radio-interventionnelle « peut parfois être discutée  » en groupe multi-disciplinaire et en cas de contre-indication à la chirurgie. Chez les patients asymptomatiques, l'angioplastie, qui peut être « exceptionnellement proposée  », est encore plus restreinte.

Une marge de non-infériorité discutable

L'étude dirigée par les Drs Kenneth Rosenfield et Jon Matsumara du Massachusetts General Hospital a inclus 1 453 patients âgés de 79 ans ou moins, ayant une sténose sévère asymptomatique et non considérés à haut risque chirurgical. Le caractère asymptomatique était défini par l'absence d'antécédent d'AVC, d'accident ischémique transitoire (AIT) ou d'amaurose dans les 180 jours précédents. Le critère principal de jugement était composite de la survenue d'un événement à 30 jours (décès, AVC, infarctus du myocarde) ou d'un AVC ipsilatéral à 1 an. Le suivi pouvait aller jusqu'à 5 ans.

Le stent apparaît non inférieur à l'endartériectomie dans l'étude avec un taux d'événement respectivement de 3,8 % et 3,4 %. « Il faut regarder de plus près comment les investigateurs arrivent à cette conclusion, explique de son côté le Pr Pierre Amarenco, neurologue à l'hôpital Bichat et pionnier dans le développement des unités d'urgence neuro-vasculaire. Ils ont choisi une marge de 3 % de différence pour un risque faible de base. En cas de sténose asymptomatique, le risque annuel d'avoir un AVC est de l'ordre de 2 % ».

Et le traitement médical dans tout ça ?

De plus, à y regarder de plus près à 30 jours, le risque de décès ou d'AVC est de 2,9 % dans le groupe stent et de 1,7 % dans le groupe endartérectomie. « La différence n'est pas significative, poursuit le neurologue. Mais l'essai n'a pas la puissance calculée initialement, puisque le recrutement jugé trop lent a été arrêté prématurément. Par rapport à la chirurgie, il est connu que le stenting comporte un risque plus important de sténose résiduelle et d'embolies distales, comme l'a montré l'étude CREST chez des sujets symptomatiques et asymptomatiques  ».  

À plus long terme, du 30e jour à 5 ans, aucune différence n'est apparue entre les deux groupes. « La vraie question à se poser est faut-il opérer, développe le Pr Amarenco. Et faut-il se fonder sur le degré de sténose ? Une intervention chirurgicale fait baisser le risque d'AVC à 1 % par an. En passant de 2 % à 1 %, le bénéfice espéré n'est pas très important. Il y a peut-être un bénéfice à traiter des patients à l'espérance de vie longue et ayant une sténose très serrée à 90 %. Mais pour l'instant, on ne peut pas en rester là, d'autres études sont en cours, notamment avec le Pr Jean-Louis Mas, à l'hôpital Sainte-Anne ». 

Une évaluation à long terme est nécessaire. « Aujourd'hui, le traitement médical avec les statines et les anti-hypertenseurs comporte des mesures de prévention fortes, souligne le Pr Amarenco. Est-ce qu'en prévention au long cours, le traitement médical ne fait-il pas aussi bien que le traitement chirurgical ?  ». La question est valable également pour les sténoses serrées symptomatiques, alors que sont attendus sous peu les résultats à 10 ans de l'étude CREST, qui s'était révélée encourageante à 5 ans pour l'angioplastie carotidienne par rapport à la chirurgie.