AINS le plus utilisé dans de nombreux pays, le diclofénac peut être obtenu sans prescription médicale dans certains d’entre eux (pas en France). Son profil de risque cardiovasculaire revêt donc une importance majeure pour la santé publique mais aussi pour notre pratique clinique d’autant que la réalité et la gravité de ce risque – en comparaison avec d’autres AINS – ont fait l’objet de données controversées par le passé.
Des évènements cardiovasculaires majorés
Les particularités du système de santé danois et la possibilité de coupler individuellement tous les registres danois grâce à un identifiant personnel unique attribué à chaque citoyen ont permis de conduire une série d'études de cohortes nationales, chacune imitant les critères de conception d'un essai clinique. Le travail, rapporté dans le numéro du 4 septembre du British Medical Journal, comprenait donc l’analyse du suivi de 1 370 832 initiateurs de diclofénac, 3 878 454 d'ibuprofène, 291 490 de naproxène, 764 781 de paracétamol et 1 303 209 non-initiateurs d’AINS.
Le taux d'incidence des événements cardiovasculaires indésirables majeurs à 30 jours parmi les initiateurs de diclofénac était le plus élevé : de 50 % supérieur par comparaison aux non-initiateurs d’AINS, de 20 % par rapport aux initiateurs d'ibuprofène ou de paracétamol et de 30 % par rapport aux initiateurs de naproxène. L'augmentation du risque était constatée même pour des faibles doses de diclofénac, dans les deux sexes et à tout âge. Elle concernait tous les événements cardiovasculaires : accident vasculaire cérébral ischémique, infarctus du myocarde, fibrillation ou de flutter auriculaire, insuffisance cardiaque et mort cardiaque.
Un risque de saignements digestifs hauts
Par ailleurs, le risque d'hémorragie digestive haute à 30 jours avec le diclofénac était similaire à celui du naproxène, mais considérablement plus élevé par rapport au paracétamol, à l’ibuprofène ou en l'absence d’AINS.
Ce travail est important car il donne une vue globale du spectre et l'ampleur des risques cardiovasculaires liés à l'initiation d’un traitement par diclofénac, tout en soulignant le risque de saignements digestifs hauts. Même si ce médicament peut rester utile pour soulager certains patients et améliorer leur qualité de vie, il apparaît préférable de ne pas l’instaurer avant les autres AINS classiques. De surcroît, il est important d’éviter de le conseiller aux patients à risque cardiovasculaire ou digestif.
[1] Schmidt M et al. Diclofenac use and cardiovascular risks: series of nationwide cohort studies BMJ 2018;362:k3426 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.k3426
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