3e CONGRES DU COLLEGE DES SPECIALISTES D'ILE-DE-FRANCE

Le risque cardio-vasculaire absolu au quotidien

Publié le 12/03/2001

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CONGRES HEBDO

13-16 MARS 2001 - PALAIS DES CONGRES - PARIS

« L'appréciation du risque cardio-vasculaire absolu en prévention primaire repose sur un faisceau d'éléments de facteurs de risque connus, et non sur un seul élément, qui permettent de graduer et d'établir une échelle de risque cardio-vasculaire par ordre d'importance », explique le Dr Bernard Yomtov. Une approche globale se révèle donc nécessaire en regroupant et en poolant tous les facteurs de risque connus, afin de déterminer l'élément sur lequel il sera le plus intéressant d'intervenir. » Pour cela, des tables de risque cardio-vasculaire ou, mieux, des logiciels très performants sont à la disposition des médecins. Ils permettent de déterminer immédiatement sur quel élément il est intéressant d'agir et, en modifiant les données, de déterminer à quel taux il est nécessaire d'ajuster l'un des paramètres pour retrouver un risque acceptable. Les facteurs de risque essentiellement poolés sont le sexe, l'âge, le taux de cholestérol total, le taux d'HDL cholestérol, la pression artérielle, ainsi que d'autres éléments comme le tabac, l'existence d'un diabète, éventuellement, la pression artérielle diastolique, l'hypertrophie ventriculaire gauche ou la fréquence cardiaque.

Des RMO peu adaptées aux situations quotidiennes

C'est en poolant ces facteurs de risque qu'il est possible de déterminer (par rapport à la situation moyenne d'un sujet du même âge) quel est le risque cardio-vasculaire absolu d'avoir un incident dans les dix ans et de déterminer sur quel élément agir. Comme le remarque le Dr B. Yomtov, « on s'aperçoit que les recommandations des agences officielles posent problème en pratique, car elles n'ont pas cette vision globale de la situation ». A titre d'exemple, chez une femme de 35 ans qui a un cholestérol total à 3,55 g/l, un taux d'HDL cholestérol à 0,85 g/l, une tension artérielle à 110 mm Hg, aucun antécédent ni tabagisme et une activité physique régulière, l'utilisation des tables ou des logiciels qui permettent cette approche globale de la situation montre un risque moyen inférieur à celui d'une femme de son âge. En revanche, si on ne considère que le taux de cholestérol (extrait de son contexte), le médecin est en droit de lui prescrire un traitement hypolipémiant selon les RMO, alors que cette femme n'a pas de risque cardio-vasculaire.
A l'inverse, chez un homme d'âge moyen (entre 40 et 60 ans), avec un cholestérol total peu élevé (2,5 g/l), un taux d'HDL cholestérol à la limite inférieure de la normale (0,35 g/l), une pression artérielle moyenne de 145 mm Hg au maximum, on constate que cet homme a un risque doublé, voire triplé, par rapport au risque absolu idéal d'un homme de son âge. « Néanmoins, selon les RMO, le médecin n'a pas le droit de prescrire un traitement pharmacologique dans ce type de situation », commente Dr B. Yomtov. Il devra donc agir sur d'autres éléments telles les règles hygiéno-diététiques, avec, notamment, l'exercice physique qui peut faire baisser la pression artérielle de façon physiologique et augmenter le taux d'HDL cholestérol et/ou le choix de certains aliments qui permettent d'augmenter le HDL cholestérol. « Il paraît donc nécessaire, insiste le Dr B. Yomtov, que les interventions en prévention primaire puissent être effectuées en tenant compte du risque cardio-vasculaire absolu des sujets et qu'il soit possible de les traiter. Reste le problème du coût accru des dépenses dans le cadre de cette stratégie de prévention primaire, puisque, comme tout ce qui concerne la prévention, il s'agit d'un investissement à moyen et à long terme ».

D'après un entretien avec le Dr Bernard Yomtow, Charenton (94), et attaché consultant dans le service d'endocrino-diabétologie, CHU Henri-Mondor, Créteil.

Dr Martine ANDRE