Le ramipril améliore le pronostic vital des patients à haut risque vasculaire

Publié le 09/04/2001

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D ES données fondamentales suggèrent que le système rénine angiotensine circulant et tissulaire est impliqué dans des actions de remodelage vasculaire pouvant accélérer l'évolution de la maladie athéroscléreuse et ses complications. D'où l'idée de recourir à un IEC chez les patients à haut risque d'événement cardiovasculaire : c'est l'originalité de l'étude HOPE de considérer que la présence d'une maladie coronaire, d'un antécédent d'AVC, d'une artériopathie des membres inférieurs ou d'un diabète, prédispose les patients à une mort de cause cardiovasculaire, à un infarctus ou à un AVC (ce critère composite était le critère principal d'évaluation).
Cette étude internationale (267 hôpitaux dans 19 pays), portant sur 9 297 patients âgés de 55 ans et présentant des signes de maladie vasculaire ou de diabète, associés à un autre facteur de risque cardiovasculaire et bénéficiant du traitement conventionnel, avait comme objectif d'évaluer les effets à long terme sur la morbi-mortalité cardiovasculaire d'un traitement par ramipril à la posologie cible de 10 mg. Comme l'a précisé le Dr M. Lièvre, la population incluse était finalement plus homogène que celle des essais des diurétiques ou des bêta-bloquants dans l'HTA, dans lesquels des diabétiques ont été inclus. En effet, dans l'étude HOPE, la population cible a tiré un fort bénéfice absolu du traitement par ramipril (39 à 65 événements évités pour 1 000 patients traités pendant 4,5 ans), et les résultats sont homogènes dans les sous-groupes, les fluctuations du bénéfice en fonction du sous-groupe étant dans les limites de celles dues au hasard.

Moins d'accidents cardiovasculaires

Ainsi, le ramipril à la dose de 10 mg a permis de réduire de 22 % la survenue d'accidents cardiovasculaires majeurs (14 % des patients sous ramipril comparés aux 17,8 % des patients sous placebo) ; plus précisément, il diminue les taux de décès d'origine cardiovasculaire (6,1 % contre 8,1 %), d'infarctus du myocarde (9,9 % contre 12,3 %) et d'AVC (3,4 % contre 4,9 %), de mortalité globale (10,4 % contre 12,2 %), de revascularisation (16 % contre 18,3 %) et d'insuffisance cardiaque (9,0 % contre 11,5 %). De surcroît, dans l'étude Micro-HOPE, il a été observé une diminution de 24 % du risque d'apparition d'une néphropathie patente chez les patients diabétiques, et l'étude SECURE a montré une progression plus lente de l'épaisseur intima-media dans les groupes 2,5 mg et 10 mg de ramipril par rapport au groupe placebo. Le ralentissement de la progression de l'athérosclérose pourrait expliquer la réduction d'événements cardiovasculaires, d'autant que l'effet favorable du ramipril ne peut pas être expliqué seulement par l'abaissement tensionnel, lequel a été faible en fin d'étude dans le groupe ramipril et peu différent du groupe placebo.
A noter que l'on ne peut pas extrapoler les résultats concernant le ramipril à l'ensemble des IEC, estiment les spécialistes.
Selon le Pr P. F. Plouin, à l'heure actuelle, la prescription de 10 mg par jour peut être recommandée à tous les patients dont le risque cardiovasculaire est comparable à celui des patients inclus dans HOPE. En sachant que la prescription demande des précautions, étant donné que la population de l'essai était présélectionnée par une période de test (2,5 mg de ramipril par jour) qui a écarté des patients dont l'observance ou la tolérance étaient mauvaise. C'est dire que la dose initiale de ramipril de 2,5 mg/j sera augmentée après deux à quatre semaines, puis après un nouveau palier à 10 mg/j. Enfin, on attend avec intérêt les résultats de l'étude DIABHYCAR chez les diabétiques de type 2 avec microalbuminurie, où le ramipril est comparé au placebo à la dose 1,25 mg par jour.

Conférence de presse organisée par les Laboratoires Aventis, « Extension d'AMM pour Triatec : de HOPE à la pratique », avec la participation du Dr Michel Lièvre (Lyon) et des Prs Alain Castaigne (Créteil) et Pierre François Plouin.

Ludmila COUTURIER