LE cancer de l'adolescent et de l’adulte jeune

Les cancers du testicule sont dans plus de 97 % des cas des tumeurs germinales séminomateuses (TGS) et non séminomateuses (TGNS).

Parmi les facteurs de risque connus, citons les antécédents de cancer du testicule personnel ou familial (1re degré), les maladies syndromiques (Down, Klinefelter), la cryptorchidie et les syndromes de dysgénésie testiculaire. « Le recours à une échographie scrotale est systématique lors du bilan d’infertilité masculine et peut révéler fortuitement des tumeurs testiculaires du fait d’une association avec l’infertilité », note le Dr Akakpo.

Les cancers du testicule sont majoritairement diagnostiqués cliniquement. « Il est primordial d’informer les hommes de cette pathologie pour qu’ils sachent consulter devant toute masse testiculaire ! », insiste le spécialiste. Le mouvement Movember par exemple, met en avant à juste titre l’intérêt de l’auto-dépistage.

« Toute masse testiculaire chez un jeune de 15 à 35 ans est un cancer jusqu’à preuve du contraire », invite à retenir le Dr Akakpo. L’interrogatoire précise la durée d’évolution des symptômes et élimine aisément une orchi-épididyimite ou un traumatisme. L’examen clinique met classiquement en évidence une masse testiculaire unilatérale, indurée et indolore ; plus rarement, il retrouve une gynécomastie, des adénopathies suspectes ou une douleur aiguë parfois révélatrice d’une hémorragie intratumorale.

L’échographie scrotale caractérise la lésion souvent hypoéchogène et vascularisée au Doppler et élimine les lésions extra-testiculaires. Le reste du bilan comporte un scanner thoraco-abdomino-pelvien à la recherche de lésions secondaires et les dosages sanguins de marqueurs tumoraux (LDH hCG totaux, alpha-fœtoprotéine) répétés lors de la surveillance postopératoire.

Une stratégie thérapeutique personnalisable

Le traitement (1) est chirurgical et repose sur l’orchidectomie totale par voie inguinale. Une prothèse en silicone peut être placée si le patient le souhaite. L’orchidectomie partielle ne se discute en centre expert que dans des indications très restrictives.

Une cryoconservation du sperme est systématiquement proposée avant la chirurgie. Les éventuels traitements complémentaires médicaux ou chirurgicaux menacent en effet la fertilité par atteinte de la spermatogenèse ou via des troubles de l’éjaculation. De plus, la survenue d’une lésion controlatérale (cancer, infection, traumatisme…) peut altérer définitivement la fertilité.

« Après orchidectomie et obtention des résultats histologiques de la pièce opératoire, chaque dossier est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire afin de décider d’un traitement adjuvant en fonction du stade tumoral », précise le Dr Akakpo. En cas de tumeur de stade I (sans métastase), une surveillance est recommandée si le patient est compliant et adhère au rythme du suivi (clinique, biologique et scanographique) qui permet d’initier sans tarder un traitement en cas de récidive. L’alternative est de réaliser d’emblée 1 cycle de chimiothérapie (carboplatine si TGS, BEP si TGNS). En cas de TGNS de mauvais pronostic (invasion lymphovasculaire sur l’analyse histologique) une chimiothérapie adjuvante est préférée à la surveillance. Quelle que soit la stratégie choisie, les taux de survie sont très élevés.

En cas de métastases, en plus de la chimiothérapie (classiquement 3 à 4 cycles de BEP), la radiothérapie a sa place au sein des traitements adjuvants des TGS. Une chirurgie d’exérèse de masses résiduelles peut être proposée après traitement adjuvant en centre spécialisé.

(1) Durand X. et al., Prog. Urol., 2016;27, Suppl.1:S147-S166