La santé, ce poids lourd de la richesse nationale

UNE ÉTUDE de la DREES (1) explore pour la première fois 60 ans d’évolution de consommation de soins et de biens médicaux (indice CSBM, qui agrège les soins hospitaliers publics et privés, la médecine de ville, les transports de malades, les médicaments, l’optique, les prothèses...) et illustre l’explosion de la part de la santé dans la richesse économique française au cours des six dernières décennies.

De fait, la part des dépenses de santé a été multipliée par 3,5 en 60 ans, passant de 2,6 % à 9,1 % du PIB. Sur la période considérée (entre 1950 et 2010), précise l’étude, « les dépenses de santé en valeur ont progressé à un rythme annuel moyen supérieur de 2,4 points à celui du PIB soit 10,9 % pour la CSBM contre 8,5 % pour le PIB ».

Les 30 Glorieuses... puis les économies.

L’étude distingue deux grandes phases dans l’évolution des dépenses de santé.

Au cours de la première (1950-1985), dans le contexte porteur des Trente Glorieuses, l’enquête souligne le rôle clé du financement de la Sécurité sociale dans la croissance dynamique des dépenses de santé qui atteint 9 à 10 % en volume chaque année (deux fois plus que le PIB). « L’extension du système de financement public (...) a accru la demande solvable », résume l’enquête. La couverture maladie obligatoire s’est généralisée au cours des années 60 et 70 (la part de la Sécu obligatoire dans le financement des services de santé est passée de 50 à 80 %).

Au cours de cette période des trois ou quatre décennies après-guerre, le développement exponentiel du système hospitalier a particulièrement pesé. Programme de construction de nouveaux hôpitaux, croissance des volumes et des prix : tout concourt à doper la dépense hospitalière qui culmine à 54 % des dépenses de santé en 1982. Mais les autres postes s’envolent également. C’est le cas des soins de ville (13 à 15 % de hausse annuelle) grâce à la couverture obligatoire, au développement des complémentaires mais aussi à un effet « d’offre » (hausse du nombre de médecins, recours aux spécialistes, innovations). C’est également le cas du médicament : 12 à 15 % de croissance annuelle en moyenne de 1950 à 1985 (même si à partir du milieu des années 70, les premiers plans de régulation - Barre, Veil puis Bérégovoy - ralentissent la dynamique).

Le régime ALD stimule les dépenses.

La deuxième grande période étudiée (1985-2010) présente un visage différent : celui d’une progression maîtrisée - régulée - des dépenses de santé dans le PIB. Le retournement de la conjoncture mais surtout la succession des plans de redressement à partir des années 80 « parviennent pour un temps à limiter l’augmentation des dépenses ».

De nouvelles modalités de tarification à l’hôpital (dotation globale) ou la limitation des exonérations de ticket modérateur contribuent à ce coup de frein. Mais la hausse se poursuit inexorablement. « Entre 1985 et 1995, ce sont les soins de ville et les médicaments qui tirent la croissance », précise l’étude. La santé représente 7 % du PIB en 1988, 8 % en 1993 avant le plan Veil et surtout les ordonnances Juppé en 1996 (création de l’ONDAM, maîtrise comptable) qui stabilisent la part des soins et biens médicaux dans le PIB.

Au cours de la décennie 2000, c’est surtout l’accroissement du nombre d’assurés en ALD (pris en charge à 100 %) qui stimule la croissance des dépenses d’assurance-maladie. Inversement, de nouvelles mesures d’économies (participations forfaitaires, pénalités hors parcours de soins...) freinent le rythme en médecine de ville. Côté médicament, une politique de régulation très offensive (déremboursements, franchises par boîte, génériques, baisses de prix, campagnes...) donne, année après année, un sérieux coup de frein sur ce poste ; son rythme de croissance passe de 8 % par an au début des années 2000 à 1 % en 2010.

Les États-Unis se démarquent.

L’étude confirme que la France figure sur le podium des pays développés où la part de la santé dans la richesse nationale est désormais la plus élevée. Et si l’on analyse la « dépense totale de santé » (DTS, large agrégat utilisé dans toutes les comparaisons internationales qui inclut la CSBM mais aussi la prévention, les soins liés à la dépendance, les coûts de gestion...), la part de la santé dans le PIB atteint 10 % en moyenne dans les pays de l’OCDE. La France se place au troisième rang (11,6 %), après les États-Unis (17,4 %) et les Pays-Bas, mais au même niveau que l’Allemagne.

(1) Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. « 60 années de dépenses de santé ».