O N utilise depuis 1984 l'IRM cardiaque avec injection, limitée tout d'abord à l'étude des infarctus muraux étendus. Plus récemment, de nouvelles approches ont permis d'évaluer des différences d'intensité de plus de 500 % entre les zones viables, sans prise de contraste, et les zones sensibles à l'injection, non viables. Un des avantages importants de cette méthode est de démontrer les limites du myocarde viable. On peut ainsi délimiter des portions myocardiques qui sont hyperintenses et interprétées donc comme non viables, avec rebords épicardiques sans hyperintensité et interprétées comme viables.
Extension non transmurale
Cette capacité à démontrer une extension non transmurale est rendue possible par la résolution spatiale élevée de l'IRM après injection et par l'importante différence d'intensité entre les régions fortement rehaussées et les régions sans rehaussement. Ces auteurs ont aussi prouvé que les capacités de l'IRM avec injection à démontrer de petites zones de tissu non viable pourraient expliquer en partie que sur 80 % de patients présentant une augmentation de signal locorégionale, seulement 42 % avaient un infarctus myocardique clinique. Ils ont aussi établi que 78 % des régions présumées complètement viables, c'est-à-dire ne présentant aucune prise de contraste après injection en IRM, ont toutes eu une amélioration de la contractilité après revascularisation. Ces données corroborent celles retrouvées en scintigraphie au thallium et au PET-scan à la 18 FDG. Il existe néanmoins une discrète sous-estimation des zones jugées viables et on sait, en outre, que la revascularisation coronaire peut être incomplète, notamment chez les patients présentant une athérosclérose extensive et diffuse. La probabilité d'amélioration fonctionnelle post-thérapeutique au niveau des zones sans prise de contraste est de 86 % pour les segments hypokinétiques et de 100 % pour les segments akinétiques. Ainsi l'IRM avec injection est-elle plus significative au niveau des segments présentant une anomalie dysfonctionnelle sévère. Fixer une limite précise de l'intensité de la prise de contraste au niveau des zones non viables demeure difficile, la valeur prédictive négative et positive étant de l'ordre de 75 % si l'on considère une limite de prise de contraste à 25 % de tissu, mais, en revanche, de 100 % si la prise de contraste est au moins égale à 75 % de tissu.
Prévoir la récupération fonctionnelle
Ainsi l'évaluation de la viabilité myocardique et de l'extension lésionnelle est-elle fondamentale pour prévoir la récupération fonctionnelle après traitement. En résumé, 90 % des zones prenant le contraste avant revascularisation n'ont pas été améliorées par le traitement. Ces régions pourraient donc être considérées comme non viables. L'IRM avec injection pourrait ainsi prévoir le caractère réversible ou non réversible d'un dysfonctionnement myocardique, avant revascularisation coronaire. Le pourcentage de dysfonction ventriculaire gauche et de non-sensibilité à l'injection avant revascularisation est, de plus, bien corrélé à l'amélioration de la fraction d'éjection et de l'ensemble des scores après revascularisation. L'IRM pourrait être la seule technique capable d'apprécier une éventuelle viabilité épicardique à la périphérie lésionnelle. Ces travaux s'inscrivent dans les recherches actuelles sur l'étude de la perfusion myocardique par IRM. On rappellera notamment les deux principales préoccupations qui sont d'établir de manière indirecte l'existence d'une sténose significative des coronaires chez un patient symptomatique et l'intérêt d'évaluer, après la coronarographie lorsqu'une sténose a été découverte, son caractère hémodynamiquement significatif ou non. De nombreuses études ont démontré que le degré de sténose ne peut à lui seul prédire la survenue de l'événement coronaire ultérieur. L'étude de la perfusion myocardique a pour objectif de rechercher les anomalies de perfusion régionales résultant de la sténose coronaire, avant que n'apparaisse la dysfonction mécanique, ou une lésion électro-cardiographique ou les symptômes cliniques eux-mêmes. La tomoscintigraphie au thallium (SPECT) est la seule méthode de routine qui permette d'objectiver la perfusion myocardique. L'IRM avec injection de gadolinium pourrait donc être une alternative très intéressante, en cours de développement (exemple : travaux de P. Germain, G. Roul, P. M. Coulbois et coll.).
« New England Journal of Medicine » 2000 ; 343 : 1445-1453.
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