Fractures du col fémoral : le corail testé dans une nouvelle approche orthopédique

Publié le 11/04/2001

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U NE étude coordonnée par le Pr Didier Mainard (Nancy), actuellement en phase d'inclusion, va évaluer le bénéfice d'une prise en charge des fractures ostéoporotiques de l'extrémité supérieure du fémur avec du matériel d'ostéosynthèse fixe associé à un comblement de la perte osseuse par un biomatériau.

L'idée de mener cet essai comparatif multicentrique de phase III est né des travaux de recherche sur le corail des Drs Jean-Louis Patat et Geneviève Guillemin (institut de recherche orthopédique, Garches) et de l'expérience du Dr Yves Cirotteau. Ce dernier ayant opéré avec cette technique 46 fractures pertrochantériennes instables, chez des personnes âgées en moyenne de 85 ans. Dans cette série sans groupe contrôle, l'impaction moyenne du foyer de fracture était de 0,6 mm versus 11 à 12,4 mm avec le traitement standard par vis-plaque mobile. Le délai avant autorisation de l'appui était en moyenne de 11 jours et la consolidation osseuse clinique et radiologique estimé à 53 jours (contre 90 à 120 jours). Autre intérêt de la technique : l'appui au 10e jour était indolore du fait de la fixation du foyer de fracture comparativement à la vis-plaque mobile.

Pourquoi de telles différences?

« Le traitement de référence actuel par vis-plaque mobile des fractures ostéoporotiques pertrochantériennes du fémur est conçu pour guider l'impaction recherchée avec ce type de matériel, explique le Dr Patat. La mobilité a apporté une solution au risque de lésion du cotyle par le matériel d'ostéosynthèse fixe (clou-plaque) que l'on pouvait constater sur un nombre non négligeable de cas. L'étude que nous avons mise en place constitue donc un retour à du matériel fixe, mais avec un biomatériau qui joue le rôle de "cheville" dans un premier temps et qui s'intègre à l'os dans un second temps. »
La technique de référence actuelle n'a pas toujours des résultats fonctionnels optimaux. « L'impaction peut atteindre 20 mm d'où un raccourcissement important du bras de levier cervico-céphalique et une perte de la force musculaire du moyen fessier et du psoas-iliaque, explique le Dr Cirotteau. Certaines personnes ne peuvent plus monter les escaliers.La raréfaction osseuse ostéoporotique rend la consolidation longue et difficile. Le recours au corail pour combler le vide osseux a pour objectif d'obtenir d'emblée une meilleure résistance mécanique qui, combinée à du matériel fixe, aboutit idéalement à la guérison sans déplacement. C'est donc une approche à la fois plus anatomique et plus physiologique de fractures directement liées à la perte osseuse. Il est possible que la présence du corail qui fournit in situ du calcium aux cellules du remodelage osseux accélère la réparation de la corticale et de l'os spongieux. »
Le corail naturel poreux (du genre Porites), composé de carbonate de calcium, se rapproche de l'os spongieux métaphysaire par son architecture, mais il offre une résistance mécanique beaucoup plus importante et une excellente biocompatibilité. Après implantation locale, le corail dans un environnement osseux et stable est progressivement résorbé, puis remplacé par de l'os nouvellement formé. Il aide à la stabilité de la fracture mais à aussi besoin, pour l'optimisation de son ostéointégration (comme pour celle de toute greffe), d'être stable.
Au total, l'étude va suivre l'évolution à un an de 160 fractures pertrochantériennes instables opérées selon quatre modalités : traitement classique (vis-plaque mobile), matériel fixe avec corail, matériel fixe sans corail, matériel mobile avec corail. Tous les patients de plus de 65 ans, avec au moins trois fragments de l'extrémité supérieure du fémur sont candidats à l'inclusion quel que soit le déplacement initial.

D'après un entretien avec les Drs Jean-Louis Patat et Yves Cirotteau (Paris).

Dr Catherine DESMOULINS