L ES douleurs neuropathiques mettent en jeu des mécanismes physiopathologiques complexes - périphériques et centraux - reposant sur des bases cellulaires et moléculaires aujourd'hui mieux comprises. Ainsi, des études récentes ont conforté la notion d'activités électriques anormales apparaissant au niveau des bourgeons de régénération des lésions nerveuses. Ces activités semblent liées en périphérie à une dysrégulation dans la synthèse des canaux sodiques et à une redistribution de leur répartition spatiale. Les mécanismes périphériques ne sont toutes fois pas seuls en cause : ils sont susceptibles d'induire secondairement des remaniements centraux dont le rôle paraît essentiel dans le déterminisme des douleurs neuropathiques. C'est ainsi que l'activation des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) entraîne une cascade d'événements intracellulaires pouvant conduire à un état d'hyperexcitabilité des neurones nociceptifs centraux.
Phénomènes de plasticité cellulaire
En outre, il a été établi que les lésions périphériques peuvent entraîner des remaniements morphologiques complexes, notamment au niveau des terminaisons des afférentes primaires dans la corne postérieure de la moelle épinière. Ces phénomènes de plasticité cellulaire pourraient être responsables d'une activation anormale des neurones nociceptifs lors d'applications des stimulations tactiles et pourraient expliquer l'allodynie (douleur déclenchée par une stimulation normalement non nociceptive).
« Les douleurs neuropathiques restent l'une des situations algologiques les plus difficile à prendre en charge sur le plan thérapeutique », rappelle le Dr Michel Lantéri-Minet (Nice). Actuellement, en raison de l'absence d'études comparant les traitements, il n'existe pas de consensus sur la séquence d'utilisation des différents médicaments ayant fait la preuve de leur efficacité dans cette indication : antidépresseurs, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, antiarythmiques, anti-épileptiques, dextrométhorphane, tramadol, L-dopa, capsaïcine. Leur utilisation sera donc guidée, d'une part, par la prise en considération de leur marge thérapeutique (lié au patient et pondérant l'efficacité d'une molécule donnée) et, d'autre part, par la nature du syndrome douloureux en cause. La pertinence d'une telle approche « syndromique », fondée sur le symptôme et sur sa physiopathogénie, est encore à démonter face à la complexité de la problématique.
Le tradamol dans la polyneuropathie diabétique
« Les études conduites avec le tramadol, dont le mode d'action associe un agonisme opioïdergique à une diminution de la recapture des monoamines, vont toutefois dans cette direction ; son efficacité a en effet été démontrée sur les douleurs de la polyneuropathie diabétique, avec une réponse particulièrement favorable sur les phénomènes allodyniques qui constituent le symptôme majeur », conclu le Dr Lantéri-Minet.
Un symposium organisé par les Laboratoires Grünenthal à l'occasion de la réunion annuelle des 29es Entretiens de médecine physique et de réadaptation (Montpellier).
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