La
pratique de l’imagerie cardiaque s’est complètement transformée en 15 ans grâce à l’apparition du scanner et de l’IRM. Les machines actuelles permettent de réaliser simplement et rapidement une imagerie de qualité dont le service médical rendu n’est plus à démontrer. Le cardiologue n’est plus le seul prescripteur de ces examens ; aujourd’hui, par exemple, l’urgentiste est amené à demander un coroscanner devant une précordialgie, le cancérologue devient un prescripteur d’IRM pour évaluer la fraction d’éjection avant chimiothérapie, l’hématologue demande des mesures régulières de la surcharge en fer pour ses patients polytransfusés. Les indications ne cessent d’augmenter. « Ces modifications de la prise en charge de nos patients intègrent, de fait, l’IRM et le scanner cardiaque dans la pratique quotidienne de nos centres, souligne le Pr Alexis Jacquier (Marseille). Aujourd’hui, les centres d’imagerie doivent s’entourer de manipulateurs et de radiologues ayant la maîtrise de la réalisation et de l’interprétation des examens permettant d’explorer les pathologies les plus fréquemment rencontrées (précordialgie, myocardite, pathologie du péricarde, masse cardiaque…) ».
Actuellement, l’accès au scanner et à l’IRM reste encore trop limité pour les patients présentant des pathologies cardiaques, principalement par manque d’équipements lourds. Ceux-ci resteront sous la responsabilité des radiologues pour des raisons évidentes de rentabilité des machines. Aujourd’hui, la réalisation d’un coroscanner prend 5 minutes d’acquisition et les reconstructions sont réalisées en quelques clics, si l’acquisition est de qualité. Il permet de procéder de façon non invasive à une analyse anatomique des artères coronaires. Des études multicentriques sur un grand nombre de patients (1,2) ont récemment montré son intérêt dans la prise en charge d’une douleur thoracique en urgence dans des populations sélectionnées sur la base de leurs facteurs de risques (lire aussi article ci-dessus). Le scanner permet notamment de mieux sélectionner les patients et permet une sortie à domicile plus rapide que la prise en charge habituelle (3). Cette attitude est moins coûteuse que l’attitude classique (4).
L’avantage majeur du coroscanner réside dans le nombre quasiment inexistant de faux négatifs. Grâce aux améliorations technologiques apportées aux nouvelles machines, le nombre de faux positifs (sténose visualisée en scan mais surestimée par rapport à l’angiographie) a considérablement diminué . De plus, le coroscanner peut avoir un intérêt dans d’autres affections : anomalies congénitales des coronaires, maladies du péricarde, malformations cardiaques, de l’aorte ou des valves, endocardite… En cas de myocardiopathie, le coroscanner recherche une coronaropathie pouvant être à l’origine de l’affection.
Recherche d’ischémie
Quant à l’IRM, c’est l’examen le plus précis pour la mesure de la fonction cardiaque. Elle permet de l’évaluer, de mesurer les flux, de faire le bilan des zones de nécrose en cas d’antécédent d’infarctus et de leur potentiel de récupération en cas de revascularisation, ou encore de rechercher une ischémie. La présence d’ischémie permet d’évaluer si le patient peut bénéficier d’un traitement par revascularisation ou si un traitement médical suffit. Le test d’ischémie peut être réalisé simplement par un radiologue.
On sait aujourd’hui que la recherche d’ischémie est aussi efficace quand elle est testée en IRM qu’en scintigraphie ou en échographie de stress. « L’IRM est l’examen le plus précis pour la mesure de la fonction cardiaque, pour déterminer les zones cicatricielles de l’infarctus, et c’est une méthode au moins aussi efficace que les autres dans la recherche d’une ischémie myocardique », conclut le Pr Jacquier. Enfin, l’imagerie cardiaque a montré au cours d’études médico-économiques (5) que son utilisation pouvait diminuer le coût de la prise en charge de ces affections. Ce qui, dans le contexte actuel, pourrait permettre d’améliorer le rapport coût efficacité de notre médecine.
(1) Douglas PS et al. PROMISE Investigators. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med. 2015 Apr 2 ;372(14):1291-300
(2) SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART) : an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet. 2015 Jun 13 ;385(9985):2383-91
(3) Litt et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2012 Apr 12 ;366(15):1393-403
(4) Priest VL et al. Cost-effectiveness of coronary computed tomography and cardiac stress imaging in the emergency department : a decision analytic model comparing diagnostic strategies for chest pain in patients at low risk of acute coronary syndromesJACC Cardiovasc Imaging. 2011 May ;4(5):549-56
(5) Walker S. et al. Cost-effectiveness of cardiovascular magnetic resonance in the diagnosis of coronary heart disease : an economic evaluation using data from the CE-MARC study.Heart. 2013 Jun;99(12):873-81
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