Des alternatives à la transfusion sanguine

LE SCANDALE DU SANG contaminé a sans doute permis une prise de conscience, mais n’explique pas tout. De nombreuses sociétés savantes à l’international ont restreint les indications de la transfusion globulaire. Même « si la sécurité du sang s’est nettement améliorée depuis les années 1980 avec la découverte de la sérotransmission du VIH, la transfusion sanguine est un facteur de risque indépendant d’évolution défavorable des patients », explique le Lancet dans un dossier sur la transfusion globulaire et ses alternatives. Plusieurs phénomènes sont en cause : mortalité augmentée, hospitalisation plus longue, infections, sepsis, dysfonction d’organe. En France, la HAS est en train d’actualiser les recommandations françaises de 2002 de l’exAFSSAPS avec une publication prévue début 2014. Des alternatives aux concentrés de globules rouges existent et sont indiquées dans des situations cliniques précises.

Chirurgie programmée.

Le dépistage d’une anémie et sa correction si possible sont indispensables. La carence martiale est une cause fréquente et facilement curable, mais d’autres diagnostics doivent être envisagés tels que l’insuffisance rénale chronique et les saignements occultes malins.

C’est ainsi que la correction d’une anémie avec les agents stimulant de l’érythropoïèse (ASE) ou le fer est recommandée en tant que stratégie d’épargne sanguine chez les sujets candidats à une chirurgie cardiaque ou orthopédique par les sociétés savantes. Pourtant l’utilisation des ASE dans la chirurgie cardio-vasculaire ne fait pas consensus. À tel point que la FDA a restreint l’utilisation des ASE aux chirurgies majeures non vasculaires non cardiaques et l’EMEA de façon plus resserrée encore à la chirurgie orthopédique. Pour les auteurs, les ASE représentent aussi une alternative intéressante pour les patients témoins de Jéhovah.

L’autotransfusion ou la transfusion autologue différée est une option intéressante, en particulier dans les chirurgies de remplacement articulaire. Elle n’est pas indiquée dans des interventions à risque hémorragique faible (hystérectomie, rhinoplastie, etc.). Son coût-efficacité n’est pas très rentable, ce qui la justifie dans des interventions conséquentes (prothèse totale de hanche, correction de scoliose) et en cas d’alloanticorps.

Période périopératoire

L’hémodilution normovolémique est une technique consistant à prélever dès l’induction de l’anesthésie une grande quantité de sang, à la remplacer par des solutés de remplissage pour conserver la normovolémie et à réadministrer le sang prélevé en cours d’intervention. Cette technique est meilleur marché mais équivalente à l’autotransfusion dans les situations à haut risque hémorragique. Hormis pour les patients candidats à un pontage coronarien et les témoins de Jéhovah, la place de l’hémodilution normovolémique n’est pas bien définie.

Chirurgie cardiaque

L’administration de fibrinogène guidée par la thromboélastométrie permet de diminuer le volume transfusionnel. Quant à la desmopressine, si elle permet d’améliorer la fonction plaquettaire en cas d’hypothermie et d’acidose, « son utilisation en routine en prophylaxie reste débattue dans la chirurgie cardiaque ». Les agents antifibrinolytiques (acide tranexamique, analogues de la lysine) sont parfois utilisés dans les chirurgies à cœur ouvert.

Traumatisme

La thromboélastographie s’est révélée être le meilleur moyen prédictif des besoins transfusionnels. Les concentrés de complexes prothrombiniques sont de plus en plus souvent utilisés hors AMM, selon les auteurs.

Troubles de l’hémostase

Les concentrés de complexes prothrombiniques (II, IX, X et VII) et les facteurs recombinants de la coagulation sont indiqués en tant qu’agents hémostatiques en cas de troubles de l’hémostase. Les complexes de facteur VII recombinant sont indiqués dans le traitement des épisodes hémorragiques chez les sujets ayant une hémophilie A ou B, les sujets ayant un déficit en facteur VII et les sujets ayant une hémophilie acquise. Il existe quelques données d’efficacité dans des contextes précis (hémorragie intracrânienne, chirurgie cardiaque, traumatisme, greffe hépatique).

Lancet 2013; 381:1855-56.