Conciliation médicamenteuse en hémodialyse

Anaïs Barbier : « Le passage en dialyse nécessite une adaptation de la posologie et du moment de prise »

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Publié le 23/02/2023

L'objectif du poster réalisé par l'équipe pharmaceutique du CH de Douai était de réaliser un bilan des activités de pharmacie clinique en hémodialyse, en particulier celle de conciliation médicamenteuse. Contexte avec Anaïs Barbier.

Décision Santé. Quels sont les types de patients concernés par votre étude clinique ?

Anais Barbier. Avant d'être dialysés, ce sont des patients d'abord considérés comme des insuffisants rénaux sévères, donc ayant une maladie chronique et donc suivis depuis un certain temps. 50 % de ces patients nécessiteront un jour ou l’autre un traitement de suppléance par dialyse. Ce sont des patients à risque important, ayant un parcours de soins impliquant de nombreux intervenants médicaux et paramédicaux, aux points de transition nombreux, aux hospitalisations fréquentes. La conciliation prend donc ici tout son intérêt, d’autant plus que la dialysance des médicaments est complexe. Cette conciliation médicamenteuse a été réalisée sur demande des néphrologues.

D. S. Quel était le protocole pour établir la conciliation médicamenteuse ?

A. B. La conciliation a lieu lors de la première séance de dialyse de nouveaux patients. Dès qu'un patient doit rentrer dans le processus de dialyse, nous sommes avertis. Nous faisons le point avec ces patients sur l'ensemble de leurs médicaments. Nous avons ainsi une vue d'ensemble de leur traitement. Nous sommes à même de récupérer des ordonnances de médecins traitants ou de spécialistes dont nous ne sommes pas toujours au courant. Le passage en dialyse nécessite une adaptation de la posologie et du moment de prise. Conséquence, en fonction de la dialyse, soit on modifie le plan de prise [on peut passer le médicament d'une fois par jour au seul jour de dialyse], soit celui-ci doit être pris après la séance de dialyse, soit la dose doit être adaptée. Un bilan est ensuite réalisé entre pharmacien et néphrologue sur les thérapeutiques du patient. Le néphrologue doit être informé de tout ce que prend le patient, à savoir ce qui nécessite d'être arrêté, suspendu, substitué, en fonction de cette dialyse.

D. S. Quels sont les types de conciliation médicamenteuse pratiquée ?

A. B. Nous avons deux types de conciliation. Quand le médecin n'a pas encore prescrit, il s'agit d’une conciliation proactive dans laquelle nous réalisons le bilan qui sera repris ensuite par le médecin traitant. Ce dernier réécrira la prescription en fonction de ce qu'il juge nécessaire. Quant à la conciliation rétroactive, quand le patient est hospitalisé et que le médecin a déjà prescrit, il peut exister des divergences non intentionnelles (DNI). On retrouvait dans notre étude, en moyenne, 3,5 DNI par patient, dont 57 % de DNI de gravité significative. Renforcer la présence pharmaceutique auprès de ces patients apparaît donc indispensable.

D. S. Gérez-vous la conciliation médicamenteuse d'autres spécialités ?

A. B. Oui je m'occupe de la conciliation médicamenteuse en pneumologie. Un autre pharmacien effectue les conciliations en orthogériatrie. En hémodialyse la conciliation dure de une heure à 1 h 30.

D. S. 50 nouveaux patients en dialyse par an, c'est beaucoup ?

A. B. Cela correspond à un nouveau patient par semaine environ. En plus des conciliations médicamenteuses en hémodialyse, nous effectuons une analyse pharmaceutique des prescriptions. Plus de la moitié des interventions pharmaceutiques concernent des adaptations posologiques et des optimisations des modalités d’administration. Depuis, nous réalisons également des conciliations médicamenteuses pour les patients débutant la dialyse péritonéale.

D. S. Combien d'ETP dans votre pharmacie ?

A. B. Nous sommes 4,3 pharmaciens cliniciens pour un établissement d’environ 900 lits (MCO, EHPAD, psychiatrie). Nous sommes amenés à réaliser d'autres tâches comme l'analyse pharmaceutique, les entretiens inhalateurs, l’éducation thérapeutique des patients insuffisants cardiaques, les encadrements d’internes et d’externes en pharmacie, des PPH, les protocoles informatiques et de bon usage…. ce qui nous amène à toujours être réactifs.