Traitement palliatif des sténoses duodénales : les premiers résultats des prothèses métalliques
« L'obstruction duodénale est une manifestation tardive de l'évolution des tumeurs bilio-pancréatiques non opérables. Les cancers de la tête du pancréas en sont la cause la plus fréquente, suivis du cancer des voies biliaires et de la carcinose péritonéale. Le pronostic effroyable de ces cancers explique pourquoi une minorité de patients (environ 10 %) est concernée par ce type de complication tardive », souligne le Dr Prat.
Une morbidité chirurgicale importante
Avant la mise au point des prothèses duodénales, le traitement palliatif des sténoses duodénales était la gastro-entérostomie qui impliquait une dérivation gastro-jéjunale souvent associée à une dérivation biliaire. La morbidité de cette intervention chirurgicale pour ces patients en mauvais état général était importante. Aujourd'hui, des prothèses métalliques expansives de gros calibre (de 20 à 22 mm de diamètre et de 6 à 14 cm de longueur) peuvent être mises en place sous contrôle endoscopique. Le Dr Frédéric Prat et ses collaborateurs ont mené une étude afin d'évaluer les résultats fonctionnels de cette nouvelle technique. Au total, 73 % des malades ont pu reprendre une alimentation normale ou des apports nutritionnels suffisants par voie orale dans la semaine qui a suivi l'intervention.
Intolérance alimentaire et distension gastrique
Depuis août 1998, la mise en place d'une prothèse duodénale par voie endoscopique a été tentée chez 22 malades à l'hôpital du Kremlin-Bicêtre, à la clinique Bachaumont et à l'hôpital Saint-Antoine. Quatorze d'entre eux avaient un cancer de la tête du pancréas, deux, une carcinose péritonéale, cinq, un cholangiocarcinome, et un malade avait un lymphome. « Tous ces malades avaient une intolérance alimentaire avec des nausées et/ou vomissements et une distension gastrique ou une stase alimentaire », explique le spécialiste. La moyenne d'âge des malades était de 80 ans. Douze malades avaient bénéficié d'une prothèse métallique biliaire restant fonctionnelle lors du geste duodénal. Quatre malades nécessitaient une pose ou un changement de prothèse biliaire qui échouait dans deux cas par voie endoscopique. Six malades n'avaient pas d'obstruction biliaire.
La mise en place de la prothèse duodénale a été satisfaisante dans 21 cas (95,5 %). « Sous contrôle endoscopique et radiologique, un fil guide franchit la sténose au niveau de D1-D2 et une opacification avec produit de contraste est réalisée pour visualiser la topographie et la longueur de la sténose, ainsi que les passages jéjunaux. Ensuite, la prothèse métallique sertie dans un cathéter coulisse dans l'endoscope et est déployée, provoquant la dilatation de la sténose. Cette endoscopie interventionnelle est pratiquée sous anesthésie générale et dure entre un quart d'heure et une demi-heure », précise le Dr Prat.
L'alimentation solide reprise une fois sur deux
Une prothèse a dû être repositionnée à J4. Une seule complication précoce a été observée : il s'agissait d'une perforation duodénale survenue à J7. Seize malades, soit 72,7 %, sont décédés entre une et trente-quatre semaines après la pose de la prothèse duodénale ; deux patients ont été perdus de vue après leur sortie ; quatre malades étaient encore en vie après trois à dix semaines.
Une alimentation solide a pu être reprise en moins d'une semaine dans 13 cas (soit 59 % des cas) ; dans 3 cas (13,6 %), l'alimentation est restée mixée ou liquide et bien tolérée. Six malades, soit 27 %, n'ont pas pu être réalimentés par voie orale exclusive.
La morbidité à une semaine a été de 27,2 % (6 malades) : une angiocholite par obstruction de prothèse biliaire plastique (échec de remplacement initial), une migration de prothèse vers l'aval et 4 obstructions de prothèse(18 %) par expansion de la tumeur, traitées par la mise en place de nouvelles prothèses.
D'après un entretien avec le Dr Frédéric Prat, service d'hépatogastroentérologie, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.
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