Dans le contexte du risque de méningiome lié à certains progestatifs, l'alerte ayant été lancée pour l'acétate de cyprotérone, l'Agence nationale du médicament (ANSM) publie le 12 janvier une réactualisation des recommandations préliminaires pour le Lutényl (acétate de nomégestrol) et le Lutéran (acétate de chlormadinone), qui avaient été émises en juin dernier.
Y sont précisées ici les indications pour lesquelles le rapport bénéfice/risque est favorable ainsi que la surveillance par IRM, sachant que le seuil de 35 ans n'est plus retenu. Devant tout symptôme et quel que soit l'âge de la patiente, une imagerie est nécessaire. Bien que le risque de méningiome soit rare à l’échelle collective (moins d’un cas pour 1 000 personnes traitées chaque année), « il augmente fortement avec la dose cumulée et l’âge de la patiente », rappelle l'ANSM.
Deux études épidémiologiques d'Epi-Phare, copilotées par l'ANSM et l'Assurance-maladie, avaient quantifié ce risque en juin dernier : « une femme qui prend l’un de ces traitements pendant plus de six mois a environ 3,3 fois plus de risque de développer un méningiome », est-il indiqué.
Sous Lutényl, le risque est multiplié par 12,5 à partir de cinq ans de traitement et, sous Lutéran, il est multiplié par 7 pour 3,5 ans de traitement. Au total, « plus de 1 000 méningiomes opérés sont attribuables à ces deux molécules entre 2007 et 2018, soit environ 100 cas par an », a expliqué au « Monde » l’épidémiologiste Alain Weill, directeur adjoint d’Epi-Phare.
Un rapport bénéfice/risque à réévaluer tous les ans
Compte tenu du surrisque démontré, le comité d’experts composé de médecins, de sociétés savantes et d’associations de patients constitué par l'ANSM précise ainsi que, pour les indications où le rapport bénéfice/risque est favorable, chez la femme en âge de procréer lorsque les alternatives thérapeutiques ont échoué ou sont contre-indiquées, « le traitement devra être le plus court possible et le rapport bénéfice/risque doit être réévalué au minimum une fois par an ».
Pour l'acétate de nomégestrol 5 mg (Lutény et génériques), il s'agit des hémorragies fonctionnelles, les ménorragies liées aux fibromes en pré-opératoire et la mastopathie sévère. Pour l'acétate de chlormadinone 5 et 10 mg (Lutéran et génériques), l'agence a retenu l'endométriose, les hémorragies fonctionnelles, les ménorragies liées aux fibromes en pré-opératoire et la mastopathie sévère.
Ne plus prescrire comme contraception
Le comité d'experts a identifié des situations où la balance bénéfice/risque est défavorable et où les molécules ne doivent pas être utilisées, compte tenu de l'existence d’alternatives thérapeutiques. Il est ainsi recommandé de ne pas les prescrire dans : la ménopause (cycle artificiel en association avec un œstrogène) ; les irrégularités du cycle ; le syndrome prémenstruel (dysménorrhées essentielles) ; les mastodynies non sévères ; et la contraception (sans facteur de risque cardiovasculaire associé).
Une IRM à 1 an, à 5 ans puis tous les 2 ans
Pour la surveillance par IRM, le principal message est bien « qu'un examen par imagerie cérébrale (IRM) doit être réalisé quel que soit l'âge de la patiente ». Et ce, dans les situations suivantes :
- à tout moment pendant ou après le traitement en cas de signes évocateurs de méningiomes ;
- au bout d’un an de traitement lorsque le traitement nécessite d’être poursuivi, puis 5 ans après la première IRM, puis tous les 2 ans tant que le traitement est poursuivi ;
- à l'initiation du traitement en cas de facteurs de risque identifiés de méningiome (antécédent de radiothérapie encéphalique dans l’enfance ou neurofibromatose de type 2).
Si la mise en place d’un traitement hormonal est envisagée ou lorsqu’une grossesse est souhaitée par la patiente, l'ANSM précise qu'une « prise en charge pluridisciplinaire doit être mise en place » en cas d’antécédents de méningiome (opéré ou non) en lien avec la prise d’acétate de nomégestrol, de chlormadinone ou de cyprotérone.
Les recommandations ayant été finalisées, l'ANSM travaille désormais à la façon d'informer patientes et professionnels de santé, une réunion ayant été programmée le 22 janvier. Un courrier par la CNAM est d'ores et déjà acté et d'autres moyens sont à l'étude, tels que des brochures d'information, un mailing destiné aux professionnels ou encore une attestation d'information signée par les patientes.
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