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L’AMÉLIORATION des techniques de groupage HLA en biologie moléculaire haute définition et l’utilisation de conditionnements de greffe moindrement agressifs ont permis de proposer cette thérapeutique à un nombre croissant de patients. En moins de dix ans, le nombre total de greffes de cellules souches hématopoïétiques (CSH) a doublé. En 2010, plus de 1 600 transplantations allogéniques ont été réalisées, dont plus de la moitié à partir d’un donneur ou d’un greffon non apparentés.
En 2005, un forfait annuel greffe (FAG) a été créé avec pour vocation de permettre aux établissements de santé de pérenniser les moyens de réaliser des greffes d’organe en couvrant les charges imputables aux activités de transplantation (recherche, identification et achat des greffons). La greffe de CSH en était alors exclue. Une refonte du forfait en 2007 a permis d’intégrer le financement des examens relatifs au typage HLA et le remboursement des frais engagés pour les donneurs vivants (hébergement, transport des donneurs et indemnisation des pertes de rémunération) ; le FAG a alors été élargi aux missions relevant des activités de greffe de CSH. Il est important de noter que le FAG ne rémunère que les greffes réalisées : les frais engagés pour la recherche de donneur pour un patient qui, in fine, n’est pas greffé (absence de donneur, évolution de la pathologie…) ne sont pas financés.
Pour mémoire, le FAG 2009 se monte à 45 840 euros pour la tranche des 10 premières allogreffes, plus 91 680 euros par tranche de 10 allogreffes après la première tranche. Les tarifs sont demeurés identiques en 2010 et 2011.
Un déficit structurel.
La Société française de greffe de moelle et de thérapie cellulaire (SFGM-TC) a procédé à une enquête chiffrée des moyens engagés dans différents centres français, d’importance variable au regard du nombre de greffes réalisées et de structure administrative différente (CHU et CLCC). Les frais engagés pour la détermination de la compatibilité HLA, la sélection du donneur le plus adapté, l’achat et le transport du greffon ou le déplacement du « courrier », ainsi que les éventuels frais annexes ont été déterminés par les services financiers des établissements, en concertation avec les services concernés de l’Agence de la biomédecine. L’ensemble de ces dépenses est en théorie couvert par le FAG.
Les dépenses par greffe, ainsi que le FAG par greffe, ont été calculées sur l’ensemble des greffes d’une équipe (donneurs intrafamiliaux, donneurs de fichier, unités de sang placentaire) et incluent l’achat des greffons non apparentés, dont les tarifs sont fixés par les différents registres nationaux dont ils sont issus.
En médiane, les frais engagés pour aboutir à la greffe sont de 18 500 euros par greffe alors que le FAG médian est de l’ordre de 9 000 euros. Ces frais sont remarquablement reproductibles d’un centre à l’autre. Le système de calcul actuel crée un déficit structurel de 9 500 euros pour chaque greffe réalisée et plus un centre est important plus le déficit se creuse. C’est l’exact opposé de la philosophie qui présidait à la mise en place de la tarification à l’activité ! Plusieurs centres français réalisent annuellement plus d’une centaine de greffes et accusent en conséquence un déficit supérieur à un million d’euros en fin d’exercice. La SFGM-TC a saisi les autorités de tutelle de cette problématique dès le début de l’année 2010. Le mode de calcul a cependant été reconduit à l’identique en 2011. Certaines directions financières hospitalières incitent les équipes de greffe à limiter l’activité de greffe voire à annuler certaines transplantations.
Cette situation n’est pas acceptable.
Nous, médecins greffeurs, spécialistes de la transplantation de cellules souches hématopoïétiques, nous élevons fermement contre cette logique comptable et ce mode de calcul. Si celui-ci n’est pas modifié très rapidement, il conduira à une dégradation de la prise en charge des patients atteints de pathologies hématologiques sévères dans notre pays, en limitant, voire interdisant, l’accès à la greffe pour nombre de nos concitoyens.
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