« L’ostéoporose est une vraie maladie. Peur et dénigrement des traitements n’évitent pas les dangers liés à la maladie. Se réfugier derrière l’idée prévalente défendue par certains que les fractures de fragilité font partie du vieillissement naturel et que les traitements sont inefficaces si ce n’est dangereux, pour scotomiser la cascade dramatique de dépendance et mortalité qui suit la fracture est éminemment préjudiciable aux patientes. Celles à risque élevé de fracture ou de récidive doivent être prises en charge par des traitements efficaces et prescrits à bon escient » tient à préciser le Pr Bernard Cortet, rhumatologue au CHU de Lille et président du GRIO.
La notion de risque imminent de refracture
Les patientes à risque élevé de fracture et de récidives sont insuffisamment prises en charge en France. Les hospitalisations en chirurgie des plus de 50 ans (2) pour « fractures liées le plus souvent à une fragilité́ osseuse est de plus de 165 000 en 2013, et il a augmenté́ de 10 % en deux ans ». Moins de 15 % des plus de 50 ans hospitalisés pour fracture reçoit un traitement anti-ostéoporotique dans l’année qui suit. Or les données récentes confirment la surmortalité après une fracture sévère (extrémité supérieure du fémur, diaphyse fémorale, extrémité supérieure de l’humérus, vertèbre, bassin). Par ailleurs, 20 à 30 % des personnes âgées hospitalisées pour fracture de l’extrémité supérieure du fémur meurent dans l’année qui suit la fracture. Le risque fracturaire détermine la décision thérapeutique. Comment l’apprécier ?
L’actualisation des recommandations met en avant les antécédents personnels de fracture, notamment une fracture de fragilité récente avec la notion de risque imminent de refracture : le risque de récidive est majeur dans les 2 à 3 ans qui suivent (risque relatif multiplié par 5). Interviennent ensuite l’âge, la mesure de la densité minérale osseuse et après 70 ans et l’évaluation du risque de chute. L’actualisation souligne les indications de l’imagerie pour rechercher et évaluer les fractures vertébrales (radiographies du rachis, DXA-VFA lors de l’ostéodensitométrie pour détecter les fractures vertébrales) : rachialgies ou perte de taille (≥ 4 cm par rapport à la taille à 20 ans ou ≥ 2 cm lors du suivi) ou antécédents de fracture vertébrale, ou risque important de fracture vertébrale lié à une maladie chronique ou un traitement (corticoïdes notamment).
Objectif du traitement, réduire le risque de fracture
Le Pr Cortet rappelle « le volet non médicamenteux est également essentiel dans la prise en charge de l’ostéoporose ». Il consiste à limiter les facteurs de risque modifiables (hypogonadisme, faible exercice, immobilisation, insuffisance d’apport en calcium ou vitamine D, tabagisme, alcool, corticothérapie, …), à prévenir les chutes : corriger les déficits visuels ou auditifs, lutter contre la sarcopénie par l’exercice physique et des apports protéiques satisfaisants, port de chaussures stables, sécuriser le lieu de vie (éclairage, tapis)…
Les recommandations 2017 précisent le choix des traitements anti-ostéoporotiques dans les différentes situations cliniques : « En cas de fracture sévère, beaucoup de traitements peuvent être prescrits ; l’acide zolédronique est à privilégier en première intention après une fracture de hanche. Dans les autres cas (avec ou sans fracture non sévère) l’indication thérapeutique dépend des valeurs de la densité minérale osseuse (DMO) et dans les cas difficiles d’outils comme le FRAX. Tous les traitements peuvent être utilisés ; le raloxifène est à réserver aux patientes à faible risque de fracture périphérique. Le risque de fracture doit réévaluer tous les 2 à 3 ans pour décider des suites de la prise en charge. Ces recommandations abordent le premier traitement et les séquences thérapeutiques », précise le Pr Cortet. Et il conclut : « Éliminer les autres causes d’ostéopathies fragilisantes, penser d’emblée aux séquences thérapeutiques et à leur rotation, prévenir les chutes, informer le patient et le conduire à s’approprier la décision thérapeutique est essentiel. »
* Ont participé à l’actualisation des recommandations, le Collège national des généralistes enseignants, Collège national des gynécologues et obstétriciens français, Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale, Groupe d’étude de la ménopause et du vieillissement hormonal, Société française de chirurgie orthopédique, Société française d’endocrinologie, Société française de gériatrie et de gérontologie.
(1) L’article sera publié dans la Revue du rhumatisme (Joint Bone Spine) début 2O18. Un diaporama facile à consulter est d’ores et déjà téléchargeable sur www.grio.org.
(2) Rapport du 2/7/2015 : évolution des charges et produits de l’assurance maladie, p.41
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