Une vaste étude publiée fin 2016 (1) a rappelé l’importance des comorbidités dans les spondylo-arthrites (SpA). « Ce travail mené dans 22 pays sur près de 4 000 patients a permis de préciser la fréquence relative des différentes comorbidités, qui doivent être prises en compte notamment pour le choix thérapeutique », indique le Pr Daniel Wendling. L’ostéoporose (16 %) et l’ulcère gastroduodénal (11 %) sont les deux comorbidités les plus fréquentes, tandis que les facteurs de risque le plus souvent rapportés sont l’hypertension artérielle (34 %), le tabagisme (29 %) et l’hypercholestérolémie (27 %), avec, bien sûr, des disparités selon les pays.
D’autres données épidémiologiques sont issues de la cohorte DESIR, qui suit des spondylo-arthropathies récentes, et qui a permis de mettre en évidence des phénotypes particuliers en analyse de clusters. Dans ces formes débutantes, deux grands groupes de SpA d’expression axiale sont distingués : l’un où les patients ont des manifestations axiales prédominantes, avec une bonne réponse aux anti-inflammatoires non stéroïdiens ; l'autre où les atteintes périphériques (articulaires, enthésites, dactylites…) sont plus fréquentes et l’activité inflammatoire un peu plus élevée. L’objectif est désormais de suivre le profil évolutif à 5 ans de ces deux phénotypes initiaux de la maladie.
L'implication des voies IL 17 et IL 23
Des études récentes confirment l’implication de certaines populations cellulaires de l’intestin dans la physiopathologie des SpA, en particulier des cellules lymphoïdes innées de type 3, qui expriment le récepteur de l’IL23 et qui peuvent migrer, via des processus mettant en jeu des intégrines, vers le sang circulant, la moelle osseuse ou le tissu synovial. « Ainsi, à côté de la production locale de cytokines par l’intestin, il y a une dissémination de cellules immunocompétentes qui activent des phénomènes pro-inflammatoires à distance », note le Pr Wendling. Des données qui confirment bien l’implication des voies IL17 et IL23, à l’heure où le premier anticorps anti-IL17, le secukinumab, a reçu une autorisation de mise sur le marché. « En l’absence d’études face à face, il est actuellement plutôt proposé après un anti-TNF, mais son positionnement dans la stratégie thérapeutique reste à préciser », souligne le Pr Wendling.
Une autre porte s’entrouvre avec les résultats d’une étude soulignant la supériorité du tofacitinib sur le placebo dans la spondylo-arthrite ankylosante (2). Comme d’autres petites molécules déjà utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde, cet inhibiteur de JAK agit directement sur un processus intracellulaire. « Ces médicaments présentent l’avantage d’une administration par voie orale et pourraient être d’un coût moindre que les biomédicaments », estime le Pr Wendling.
Les recommandations ASAS/EULAR pour la prise en charge des spondylo-arthrites axiales évoluent (3). Elles prennent désormais en compte les formes non radiographiques, proposent un traitement ciblé (concept de « treat to target »), et tiennent compte de l’arrivée des anti-IL17 et des biosimilaires ainsi que du prix des médicaments. « Cette mise à jour préconise une stratégie étape par étape en cas d’activité persistante », conclut le Pr Wendling.
D’après un entretien avec le Pr Daniel Wendling, CHU de Besançon.
(1) Molto A et al. Ann Rheum Dis. 2 016;75:1016-23.
(2)Van der Heijde D et al. http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-210322
(3) Van der Heijde D et al. http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-210770
L’Académie de médecine s’alarme du désengagement des États-Unis en santé
Un patient opéré avant le week-end a un moins bon pronostic
Maladie rénale chronique : des pistes concrètes pour améliorer le dépistage
Covid : les risques de complications sont présents jusqu’à trente mois après hospitalisation