Après un pontage coronarien, le ticagrelor associé à l’aspirine améliore la perméabilité du greffon veineux

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Publié le 24/04/2018

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Crédit photo : S. Toubon

La combinaison du ticagrelor avec l’aspirine après un pontage coronarien avec veine saphène améliore la perméabilité du greffon un an après l’intervention, par rapport au traitement par aspirine seule.

C’est ce que montre une étude chinoise randomisée, multicentrique (6 hôpitaux), et ouverte (patients et médecins connaissaient le traitement – mais pas les médecins qui ont lu les résultats d’imagerie un an plus tard). Les résultats de cet essai, nommé DACAB (pour Different Antiplatelet Therapy Strategy After Coronary Artery Bypass Graft Surgery) sont parus dans le « JAMA ». Pour cette étude, 500 patients de 18 à 80 ans ayant subi un pontage coronarien (soit 1 460 greffes veineuses au total) ont été enrôlés entre 2014 et 2015. La fin du suivi a eu lieu début 2017. Dans les 24 heures suivant le pontage, trois groupes ont été constitués : le groupe ticagrelor (90 mg deux fois par jour) + aspirine (100 mg une fois par jour), comprenant 168 patients ; le groupe ticagrelor seul, comprenant 166 patients ; et le groupe aspirine seule, comprenant aussi 166 patients.

« Des études précédentes avaient montré que la perméabilité du greffon veineux est d’environ 80 à 85 % un an après le pontage, des résultats qui empirent avec le temps », rappellent les auteurs. La prise en charge par l’aspirine, recommandée, améliore ces résultats, mais l’effet du ticagrelor est inconnu.

Pas de différence significative entre aspirine seule et ticagrelor seul

Un an après le pontage, la perméabilité du greffon veineux a été évaluée. Dans le groupe ticagrelor + aspirine, elle était de 88,7 % ; dans le groupe ticagrelor seul de 82,8 % ; et dans le groupe aspirine seule de 76,5 %. Les résultats étaient significativement meilleurs dans le groupe combinaison par rapport au groupe aspirine seule. En revanche, il n’y avait pas de différence significative entre le groupe aspirine seule et le groupe ticagrelor seul.

Trop peu de saignements pour conclure

Les événements cardiaques majeurs pendant le suivi étaient peu nombreux (3 dans le groupe combinaison, 4 dans le groupe ticagrelor seul, 9 dans le groupe aspirine seule), de même que le nombre de saignements majeurs (3 dans le groupe combinaison, 2 dans le groupe ticagrelor seul, aucun dans le groupe aspirine seul). Les saignements mineurs étaient plus nombreux (51 dans le groupe combinaison, 20 dans le groupe ticagrelor seul, 15 dans le groupe aspirine seul). Cet essai ne permet donc pas de conclure sur les résultats cliniques en eux-mêmes.

Quelques limites

Les auteurs rappellent que cet essai a été mis au point spécifiquement pour évaluer la perméabilité du greffon veineux un an après l’intervention et qu’on ne peut donc étendre ses conclusions aux greffons artériels. Ils précisent en revanche que bien que l’étude ne soit pas en aveugle, les patients sont largement restés jusqu’au bout du suivi, et ce dans les trois groupes.

Un éditorial paru dans le même numéro du « JAMA » insiste sur certaines limites, même si « l’essai DACAB est une étude bien conduite qui a enrôlé une population de façon pertinente », indique le Dr John Alexander, de la division de cardiologie à l’institut de recherche clinique Duke, à Durham en Caroline du Nord. « L’essai DACAB a exclu les patients de plus de 80 ans, ce qui empêche de généraliser les résultats à cette population en augmentation. »

L’auteur de l’éditorial souligne aussi que « la limite majeure était l’utilisation de la perméabilité de la veine comme résultat principal ». En effet, « le ticagrelor présente des risques et des bénéfices au-delà de son effet sur la perméabilité de la veine » et « cette observation, importante d’un point de vue mécanique, ne suffit pas à faire changer les pratiques. La perméabilité est un résultat d’imagerie et pas une mesure directe de comment le patient se sent, fonctionne et survit. Des données sur les résultats cliniques sont nécessaires. Il faudrait un essai de grande taille, de l’ordre de plusieurs milliers de patients. Un tel essai a heureusement débuté » (la fin de cette étude est attendue pour avril 2020).