Recommandations et règles pratiques

Les recommandations spécifiques des patients immunodéprimés publiées par le Haut conseil de la santé publique (HCSP) en 2012 incluent dans la même catégorie les patients atteints d’une maladie auto-immune traités par corticothérapie (≥ 10 mg par jour d’équivalent prednisone depuis plus de deux semaines) et/ou immunosuppresseurs (le méthotrexate est immunosuppresseur si le taux de CD4 est inférieur à 250/mm³) et/ou biothérapie.

Quand vacciner ?

Il faut agir si possible en amont de l’immunodépression induite par les traitements, les biothérapies, les DMARDs, les corticoïdes. Il faut par ailleurs favoriser une bonne réponse vaccinale. Celle-ci a fait l’objet d’une méta-analyse dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) sous traitement. Elle montre que la réponse à la vaccination antipneumococcique et antigrippale est altérée sous rituximab et méthotrexate, conservée sous anti-TNF.

Quels vaccins ?

Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués sous traitement. Il faut donc les faire au moins deux, voire quatre semaines avant le début du traitement. Si la vaccination est nécessaire sous anti-TNF, il faut l’arrêter trois mois avant et trois semaines après la vaccination. Les vaccinations rougeole oreillons rubéole et varicelle zona sont recommandées si les sérologies sont négatives ; elles sont à réaliser avant tout traitement. Il en est de même pour la vaccination contre la fièvre jaune, si elle est nécessaire.

Les vaccins inactivés peuvent être administrés sous traitement, mais avec un risque de moins bonne réponse vaccinale. La mise à jour du vaccin diphtérie-tétanos-polio-coqueluche doit être faite selon le calendrier vaccinal. Le vaccin hépatite B est recommandé selon le calendrier, avant traitement anti-TNF, si la sérologie est négative. Les vaccins contre le pneumocoque et la grippe saisonnière sont recommandés, si possible avant le début du traitement pour améliorer la réponse vaccinale. Pour le pneumocoque il existe un nouveau schéma vaccinal : d’abord une injection de Prevenar 13, puis une injection de Pneumo 23 deux mois après. On peut commencer le traitement entre les deux injections. Chez les patients déjà vaccinés par Pneumo 23, il faut attendre trois ans pour vacciner avec une dose de Prevenar 13, puis une dose de Pneumo 23. L’administration simultanée de plusieurs vaccins est possible.

D’après la communication : Vaccinations et polyarthrite rhumatoïde du Dr Aline Frazier-Mironer