Les recettes de la HAS pour développer la chimiothérapie en HAD

Administrée principalement par voie intraveineuse, et plus rarement sous-cutanée ou orale, la chimiothérapie en hospitalisation à domicile (HAD) reste anecdotique (0,7 %) par rapport à cette activité réalisée en hospitalisation conventionnelle.

Pourtant, la pratique de chimiothérapies anticancéreuses à domicile pourrait permettre d’éviter de nombreux déplacements et de la fatigue, de désengorger les pôles d’hospitalisation de jour et de faire des économies. À la demande du ministère de la Santé, la HAS précise les conditions du développement de la chimiothérapie en HAD dans un rapport que « le Quotidien » s’est procuré.

Tarification inadaptée

Les freins sont multiples, analyse la HAS, citant la « méconnaissance de l’hospitalisation à domicile par les prescripteurs » qui « sous-estiment la technicité, la qualité et la sécurité des prises en charge en HAD ». Autres obstacles : la complexité de l’organisation nécessaire (médicale, logistique, informatique) mais aussi le financement. Les difficultés portent ici sur le codage des séjours en HAD (non approprié à la chimiothérapie) et plus largement sur la tarification inadaptée en HAD pour l’activité chimiothérapie. Enfin, le modèle de rémunération des établissements prescripteurs (un seul tarif pour une séance de chimiothérapie quelle que soit sa complexité) n’incite guère à transférer les patients les plus « simples » vers l’HAD. De fait, l’activité de chimiothérapie en hospitalisation à domicile s’est surtout développée en hématologie avec injections par voie sous-cutanée des cytotoxiques (51 % des séjours).

Forfait d’externalisation HAD

Sur ces bases, la HAS avance une panoplie de mesures pour doper la chimiothérapie à domicile.

Il convient d’abord d’assurer une bonne couverture régionale de cette pratique pour les patients atteints de cancer hématologique et les populations fragiles (enfants, personnes âgées, cancers métastatiques).

Deuxième axe : afin de rendre la tarification incitative, la HAS suggère un « forfait d’externalisation HAD » bénéficiant aux établissements qui décident de transférer leurs patients vers l’hospitalisation à domicile. Avec ce forfait rémunérant le travail de coordination et d’adaptation des protocoles, les oncologues hospitaliers prescripteurs pourraient organiser des flux réguliers de malades (éligibles) en direction des HAD. La HAS propose « une part fixe et une part proportionnelle » au nombre de patients.

Plusieurs autres mesures de financement sont préconisées afin de faire en sorte que cette activité de chimiothérapie en HAD ne soit plus déficitaire (tarification à la cure, financement séparé des molécules très coûteuses...).

Prescription précoce

Enfin, le rapport appelle de ses vœux une révolution des mentalités des prescripteurs et des patients concernant l’HAD (en capitalisant sur l’expérience des structures qui ont déjà mis en place une activité de chimiothérapie). Des actions d’information relayées par les associations pourraient contribuer à sensibiliser les malades. Les oncologues/hématologues prescripteurs seraient encouragés de leur côté à développer cette offre avec les HAD de leur territoire (par le biais de la formation continue par exemple).

La HAS va au bout de son raisonnement : dans le cadre d’une réorganisation de l’offre de soins en cancérologie, l’HAD pourrait être prescrite de manière précoce dans le parcours de soins du malade (filières intégrées avec prise en charge à domicile en première intention, l’hospitalisation complète devenant l’exception). En parallèle, la place du médecin traitant devrait être redéfinie, son expertise étant jugée indispensable notamment pour gérer les effets indésirables entre les phases d’hospitalisation.