LE QUOTIDIEN - Quel est le taux de refus du paiement sur objectifs par les médecins?
FRÉDÉRIC VAN ROEKEGHEM - Nous disposons des chiffres définitifs : 97,2 % des médecins généralistes ont opté pour la convention et le nouveau mode de rémunération sur objectifs. Seulement 1 700 d’entre eux ont, comme c’était leur droit, refusé d’adhérer au paiement à la performance. Pour les spécialités, le taux de refus est de l’ordre de 4 % avec 2 443 médecins. Les spécialités qui ont le plus opté pour la rémunération sur objectifs sont la gynécologie-obstétrique et la dermatologie (98 %), la chirurgie orthopédique (96 %). D’autres disciplines ont des taux de rejet plus élevés de l’ordre de 6 % : gastroentérologie, ophtalmologie, rhumatologie. Les deux spécialités qui ont le taux d’acceptation le plus faible du nouveau mode de rémunération sont la psychiatrie (85 %) et l’ORL (88 %).
Quelle que soit leur spécialité, les médecins pourront toucher 1 750 euros s’ils remplissent les objectifs d’organisation du cabinet et télétransmettent au moins 2/3 de feuilles de soins. Le matériel informatique et les logiciels requis seront-ils disponibles pour tous les médecins?
L’offre de logiciels certifiés est encore relativement limitée. Nous avons prévu un délai de tolérance, jusqu’au 31 mars, sur l’acquisition des logiciels de prescription validés par la HAS. L’autre décision concerne l’usage des télé services. Là encore, il y aura une tolérance jusqu’au 31 mars pour acquérir les logiciels médicaux et se connecter aux télé services : choix du médecin traitant en ligne, protocole électronique ou arrêt de travail en ligne. Nous constatons déjà une très forte croissance de nos télé services médicalisés, surtout le choix du médecin traitant en ligne. Pour résumer, on laisse un trimestre aux praticiens pour se connecter. Si le médecin s’engage après, la rémunération sera proratisée...
Comment les médecins pourront-ils suivre leurs résultats d’activité dans le cadre de paiement sur objectifs ?
En mars, nous informerons les médecins de leur point de départ individuel 2011 sur les différents indicateurs. Progressivement dans l’année, il y aura un enrichissement de l’espace professionnel de santé pour leur permettre de disposer de leurs indicateurs.
NOUS ALLONS FAIRE UN EFFORT APPROFONDI SUR LES REFERENTIELS DES ARRETS DE TRAVAIL
Quid des sanctions contre les médecins qui ne télétransmettent pas ?
Mes instructions aux caisses sont simples. Nous donnons toute leur chance aux incitations. Le premier trimestre 2012 est réservé à l’équipement des professionnels de santé, incité par le nouveau mode de rémunération. Sur la télétransmission, nous ferons le point au deuxième trimestre pour identifier ceux qui ne respectent pas la loi. La convention fait référence à un contournement systématique de la loi. Quand un médecin propose la télétransmission, il atteint très rapidement un taux élevé. Faisons confiance à la profession. L’informatique, ce n’est pas seulement la télétransmission mais la tenue du dossier médical, la sécurisation des prescriptions, l’utilisation des télé services qui simplifient la vie et demain l’évaluation des résultats cliniques en population. Cela fait dix ans que la carte Vitale est en place ! À partir du troisième trimestre 2012, nous examinerons les cas individuels. Le cas échéant, nous prononcerons des sanctions correspondant à trois mois de suspension des exonérations de cotisations ou, pour les médecins de secteur II, à une pénalité financière équivalente, doublée en cas de récidive. Mais j’espère bien que nous n’aurons pas à le faire !
Quand interviendra le premier bilan de la rémunération sur objectifs et le calcul des primes ?
Nous aurons, à mi 2012, une première tendance d’évolution. Mais le vrai bilan sera dressé au premier trimestre 2013, correspondant au versement des premières primes sur objectifs. Nous restons sur l’objectif d’une prime moyenne annuelle de l’ordre de 4 500 euros.
L’extension du P4P a d’autres spécialités est-elle programmée ?
Nous travaillons déjà avec les cardiologues sur le suivi des pathologies chroniques, la prévention et l’efficience. L’objectif est d’aboutir avec eux avant mars. Nous voulons en particulier améliorer le traitement post-infarctus du myocarde ou encore la prise en charge médicamenteuse de l’insuffisance cardiaque par la prescription d’un bêtabloquant. Nous avons des objectifs sur l’HTA, la surveillance biologique des patients hypertendus… Notre objectif est d’intégrer d’autres spécialités avant la fin du premier semestre.
La convention a prévu des majorations ciblées pour les spécialités cliniques. Quel est le calendrier ? Il y a des malentendus sur l’interprétation de certaines revalorisations
…
Nous avons deux étapes. La mise en œuvre de la plupart des mesures de nomenclature interviendra en mars [pédiatres, dermatologues, gynécologues, psychiatres, endocrinologues…] et un autre volet, plus limité, sera mis en œuvre en juin [néphrologues, IK des médecins, revalorisation des trois consultations obligatoires pour les médecins généralistes…]. Sur l’interprétation du cumul de la consultation et du frottis, notre position est sans ambiguïté. Le deuxième acte est facturé à 50 % et non pas à 100 %.
Sur la nouvelle visite longue (VL), nous avons précisé que cette visite approfondie n’était pas forcément une visite annuelle. Si l’état de santé du patient évolue, il est normal que le médecin puisse retourner à son chevet.
Que comptez-vous faire pour stopper les dépassements abusifs en secteur II ?
Je viens d’évoquer ce sujet avec le président de l’Ordre. Il faut savoir que notre coopération avec l’Ordre a déjà permis d’engager un début de régulation des dépassements excessifs du secteur privé à l’hôpital. Nous nous sommes intéressés à certains praticiens des grands hôpitaux parisiens qui pratiquaient des tarifs extrêmement élevés dans leur secteur privé. Je prends acte aussi de la volonté de l’Ordre d’être plus actif dans la régulation du tact et de la mesure.
Deuxièmement, nous sommes engagés depuis janvier 2012 dans une action de surveillance ciblée de 249 médecins libéraux, principalement des spécialistes, dans toutes les régions, sélectionnés parmi ceux qui ne respectent pas le tact et la mesure. Il y aura une instruction individualisée des dossiers et l’engagement d’une procédure contradictoire, d’ici à la fin du mois prochain. Le cas échéant, les caisses déposeront plainte auprès du conseil de l’Ordre. Il existe une jurisprudence du conseil d’État sur le non-respect du tact et mesure, lorsque les dépassements sont excessifs et répétés sans tenir compte de la capacité des patients. Ces 249 dossiers auront valeur de test de la volonté ordinale de mettre un peu d’ordre dans le respect du tact et mesure. Mais je voudrais compléter ce dispositif avec un pouvoir de sanction directe de l’assurance-maladie dans le cadre conventionnel (lire aussi ci-dessous) : dans les cas les plus graves, un déconventionnement temporaire ou relativement long pourrait être décidé.
UNE PRIME MOYENNE ANNUELLE DE L’ORDRE DE 4 500 EUROS.
Serez-vous dans les clous d’un ONDAM à 2,5 % en 2012 ? Y a-t-il des postes de dépenses qui vous inquiètent ?
Il faut rester vigilant. Nous proposerons bientôt aux syndicats de médecins un avenant précisant le programme d’économies de 550 millions d’euros au titre de la maîtrise médicalisée 2012. Nous misons également beaucoup sur les prescriptions dans le répertoire générique. Et nous négocierons avec les pharmaciens un avenant sur les objectifs de substitution en 2012.
L’Ondam 2011 a été respecté, nous abordons 2012 avec une base saine. L’ONDAM 2012 est serré mais un gros effort est fait par les industriels du médicament sur les tarifs des produits de santé. Nous avons pris aussi des mesures fortes sur les tarifs des biologistes et des radiologues. Nous nous mettons en situation d’éviter le comité d’alerte sur les dépenses maladie.
J’ajoute que nous allons faire un effort approfondi sur les référentiels des arrêts de travail. Sur des pathologies ou opérations identifiées, les prescriptions sont très hétérogènes. Nous avons maintenant une vingtaine de fiches repère « IJ » par pathologie validées par la HAS pour que les règles du jeu soient claires. Enfin, nous engageons aussi un effort sur les référentiels de kinésithérapie.
Pour l’instant, nous sommes en ligne avec les objectifs de dépenses. En revanche, le versant « recettes » nous préoccupe au regard de la situation de la masse salariale et de la croissance.
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