LE COUPERET est tombé. Comme chaque année à la même époque, la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) a avancé des propositions chiffrées d’économies, secteur par secteur, pour respecter un ONDAM de 2,4 % l’an prochain. Redoutées, ces recommandations représentent un effort de 2,48 milliards d’euros par rapport à la croissance naturelle des dépenses. Nul doute qu’elles inspireront le gouvernement qui prépare le prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS 2014). « Contrairement à certains pays comme l’Espagne, nous avons fait le choix en France de ne pas gérer la santé par à-coups avec des coupes importantes, explique au « Quotidien » Frédéric van Roekeghem, directeur de l’assurance-maladie. Au contraire, la santé joue un rôle de stabilisateur économique ! C’est pourquoi, nous avons cherché à épargner les assurés dans un contexte difficile. Nous avons privilégié les mesures touchant à l’organisation, aux processus et à la pertinence des actes, sans sacrifier la qualité. » État des lieux.
• Médicament. Sans surprise, le secteur du médicament reste le principal contributeur aux efforts. Les baisses de prix (Lucentis, statines, génériques, nouveaux anticoagulants oraux, gliptines...) doivent procurer 750 millions d’euros. Le patron de la CNAM se défend de tout acharnement. « Nous avons mis en évidence les situations qui font que la France est atypique par rapport à ses voisins européens, nous précise Frédéric van Roekeghem. C’est le cas pour la rosuvastatine, avec 30% de prescriptions qui génèrent des coûts importants, pour le Lucentis, pour les NACO où nous posons la question de la tarification et des conditions de prescription… Sur les génériques, nous sommes encore en retard ».
• Dispositifs. Sur ce poste en croissance, la caisse espère 150 millions d’euros de baisses de tarifs dans le champ des prothèses, du respiratoire, des pansements, du cardio-vasculaire (et grâce à l’alignement du tarif des pompes à insuline sur celui d’autres pays).
• Rabotage des tarifs médicaux. Les deux spécialités visées, pour une fois, s’y attendaient ; 150 millions d’euros d’économies sont prévus en 2014 au titre d’un nouveau protocole sur l’imagerie et sur la biologie.
S’agissant des radiologues, ce énième volant d’économies est programmé sur trois ans (2013/2015) à hauteur de 190 millions d’euros. « Sauf mauvaise nouvelle, nous sommes dans les clous de ce qui avait été négocié avec la CNAM », déclare le Dr Jacques Niney, président de la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR).
Pour les biologistes, la CNAM voudrait « un accord sur trois ans » prévoyant une stabilité des dépenses portant à la fois sur la maîtrise des volumes et la régulation des tarifs.
• Maîtrise médicalisée et efficience. C’est le volet le plus classique du rapport. La CNAM mise sur 600 millions d’euros (chaque année c’est le même ordre de grandeur) grâce à des actions de maîtrise médicalisée (prescriptions, référentiels sur les durées d’arrêts de travail, mise sous accord préalable de la rosuvastatine non génériquée, encadrement des prescriptions de NACO, gestion des sorties d’hôpital, pertinence des actions chirurgicales...). Sur les transports, la caisse suggère d’expérimenter la mise en place d’une carte de transport assis pour les patients chroniques ayant des déplacements réguliers (séances de radiothérapie ou de dialyse).
• Parcours de soins en ville. Encore 50 millions d’euros d’économies sont envisagés grâce à la rééducation en ville après orthopédie (25 000 patients), à la prise en charge des personnes âgées en sortie d’hôpital (insuffisance cardiaque, BPCO) ou encore à l’optimisation de la prise en charge des plaies chroniques (ulcères de jambe et escarres). La CNAM mise sur la structuration des équipes de proximité autour de programmes identifiés.
• Pertinence des actes. Elle pourrait rapporter 40 millions d’euros (appendicectomie, canal carpien, cancer de la prostate...). L’idée est de développer des outils d’aide à la décision afin de permettre aux patients un choix mieux éclairé sur les options, les bénéfices et les risques. La HAS a proposé à l’assurance-maladie de collaborer à la réalisation d’un premier outil pour la chirurgie du canal carpien. La caisse est prudente sur l’impact financier car ces programmes mettent du temps à produire leurs effets.
• Hôpital. Plusieurs leviers d’action sont préconisés du côté des établissements. La CNAM suggère de réduire certains tarifs de chirurgie (cataracte par exemple, 700 000 interventions) et de développer davantage l’ambulatoire (50 millions d’euros grâce à la mise en place dans certains cas d’un tarif unique entre ambulatoire et hospitalisation complète), de rationaliser les prescriptions médicamenteuses (150 millions d’euros sur la liste en sus, le développement des biosimilaires...), de mieux gérer les achats avec le programme PHARE (220 millions) et enfin d’utiliser les contrats performance ANAP (75 millions).
• Médico-social. Une économie de 170 millions d’euros est souhaitée grâce à la diminution de la contribution de l’assurance-maladie à l’ONDAM médico-social.
• Fraudes. L’intensification de la lutte contre la fraude et les abus en ville et à l’hôpital (médicaments à l’exportation, transports...) pourrait rapporter jusqu’à 75 millions d’euros.
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