LE QUOTIDIEN : Pouvez-vous définir l’épidémiologie sociale ?
MARIA MELCHIOR : L’épidémiologie est l’étude de la distribution des maladies dans le temps et dans l’espace pour mieux comprendre les facteurs de risque et de protection. L’épidémiologie sociale se concentre sur les facteurs de risque d’ordre social : conditions de vie, situation socio-économique (niveau de diplôme, revenu, emploi), mais aussi isolement social ou sentiment de solitude. Dans le champ de la santé mentale et des conduites addictives, qui est mon domaine de recherche, il s’agit de mener de grandes enquêtes pour suivre et comprendre les facteurs qui prédisposent à la survenue de problèmes psychologiques ou d’addiction et qui influent sur l’évolution des symptômes, les trajectoires des individus et le recours aux soins.
En France, cette approche n’est ni très développée ni très enseignée, que ce soit en santé mentale ou en santé en général. Alors que la médecine évolue vers plus de technicité et de spécialisation, la prise en compte des déterminants sociaux, ainsi que de leurs impacts sur les comportements et la santé, nécessite des approches transversales. Même si les choses évoluent avec une volonté d’intégration progressive des sciences humaines et sociales dans la formation des futurs médecins, on a encore du mal à proposer des enseignements pluridisciplinaires.
Mon travail consiste à rendre visibles les obstacles sociaux à l’accès aux soins
Quels sont les apports de cette approche dans le champ de la santé mentale et des addictions ?
L’épidémiologie sociale permet d’analyser l’importance des inégalités sociales en santé mentale, qui sont visibles dès l’enfance et la survenue des premiers symptômes, et qui s’aggravent avec le temps. Les bas revenus, les difficultés financières, la précarité alimentaire (sauter des repas, ne pas manger à sa faim) ou encore l’instabilité de l’emploi sont des facteurs qui amplifient des troubles existants, mais aussi en créent de nouveaux.
C’est une relation bidirectionnelle. La précarité alimentaire, qui touche presque une personne sur dix en France, est un facteur de stress et de dégradation de la santé mais peut aussi être induite par un trouble psychique qui rend difficile le fait de faire ses courses.
La situation sociale influence aussi l’accès et le recours aux soins, d’autant que les professionnels de santé mentale ne sont pas répartis de manière égale selon les territoires et leurs niveaux socio-économiques. Les difficultés financières ou le fait de vivre dans des territoires défavorisés – ainsi que le stress et les contraintes associés à ces situations – sont des obstacles concrets pour les personnes qui ont besoin d’aide. Mon travail consiste à rendre visibles ces mécanismes pour améliorer les prises en charge.
Il est nécessaire d’adapter la prise en charge selon les populations
Comment traduire ces recherches en pratique ?
La clé est d’associer prises en charge médicale et sociale. Des structures dédiées aux personnes en situation de précarité allient accompagnements social, juridique et médical. Des dispositifs mobiles sont aussi développés pour aller vers les personnes qui ne se tournent pas spontanément vers les soins. Des consultations spécialisées sont aussi ciblées sur les personnes exilées, avec des interprètes et des médiateurs culturels. L’évaluation de ces dispositifs montre leur efficacité, et le fait qu’il est nécessaire d’adapter la prise en charge standard selon les populations. Il faut accepter que certaines prises en charge prennent plus de temps.
Le score Precar permet en quelques questions d’identifier les difficultés sociales et de prédire l’observance
Les médecins généralistes sont très conscients de l’impact de la précarité sur la santé physique et mentale. Certains expérimentent de nouvelles formes de prise en charge, comme des accompagnements personnalisés, pour l’arrêt du tabac par exemple. Cette démarche a été évaluée dans le cadre d’un essai randomisé sur le sevrage chez des personnes précaires en médecine générale. Plutôt que de prescrire une méthode standard, on a laissé les patients choisir (patchs, cigarette électronique, etc.) pour influer sur la motivation, et les substituts nicotiniques étaient fournis directement au cabinet. Cela a amélioré les taux de sevrage. Cette approche est connue des structures d’addictologie mais les généralistes manquent souvent de temps pour approfondir ces questions. En pratique, des outils simples, comme le score Precar, peuvent être utiles. En quelques questions, celui-ci permet d’identifier les difficultés sociales et de prédire des éléments comme l’observance. Ces informations peuvent modifier la manière d’appréhender les soins et d’orienter le patient vers d’autres professionnels ou les structures adaptées.
La crise de la psychiatrie accentue le besoin d’autres acteurs que les médecins. Comment les associer ?
Il faut repenser l’organisation des soins. Beaucoup d’interventions relèvent de facteurs organisationnels et de la coordination de plusieurs intervenants : médecins, mais aussi psychologues, infirmiers, travailleurs sociaux, associations, médiateurs…
L’Organisation mondiale de la santé préconise des « soins échelonnés » car toutes les situations ne se valent pas. On a un système bien conçu pour les troubles psychiatriques sévères mais pour les premiers symptômes, les troubles anxiodépressifs ou les addictions, les médecins généralistes sont le premier recours. Et ils ne peuvent porter seuls le poids des inégalités associées. Il faut réfléchir au rôle d’autres professionnels, mais aussi en termes de soutien social.
Au Royaume-Uni, les patients se voient prescrire non seulement un traitement mais aussi des activités sociales
La notion d’universalisme proportionné, développée par l’épidémiologiste britannique Michael Marmot, permet aussi de penser des politiques publiques ciblées qui répondent aux besoins des populations les plus à risque. La politique française de lutte contre le tabac a par exemple réduit le tabagisme mais les inégalités sociales se sont creusées, ce qui souligne la nécessité d’une approche différenciée selon les publics.
Un dispositif de « prescription sociale » a par exemple été développé au Royaume-Uni : les patients se voient prescrire non seulement un traitement mais aussi des activités sociales (bénévolat, loisirs, etc.). En France, le ministère de la Santé mène une réflexion pour des expérimentations, notamment pour les personnes ayant des problèmes de santé mentale chroniques. Cela permet d’éviter des hospitalisations et des recours aux soins répétés tout en améliorant la qualité de vie.
Soigner la mère améliore la santé de l’enfant
Vos recherches portent aussi sur l’héritage familial dans les troubles psychiques. Qu’en est-il ?
La part familiale est connue dans les troubles sévères comme la schizophrénie ou dans les troubles plus fréquents comme la dépression ou les troubles liés à l'usage de l'alcool. Environ 50 % du risque est lié à des facteurs familiaux, en partie génétiques, mais pas seulement. Maintenant qu'on a décodé le génome humain, on se rend compte que peu de gènes sont vraiment associés à une augmentation du risque. Mais les scores polygéniques ne sont pas forcément répliqués d'une étude à l'autre, ce qui conduit à s’orienter vers l’épigénétique pour comprendre les effets combinés entre patrimoine génétique et conditions de vie. Certains types de profils génétiques pourraient rendre les gens plus sensibles aux effets de leur environnement.
D’autres choses que la génétique se transmettent dans les familles. Les enfants d’une mère dépressive ont un risque plus élevé de troubles du comportement ou de problèmes précoces de santé somatique. Soigner la mère améliore la santé de l’enfant. Pourtant, hors période périnatale, les antécédents familiaux sont rarement explorés de manière systématique.
La santé mentale a été déclarée grande cause nationale. Quel est votre regard sur cette initiative ?
Si cela permet de lutter contre la déstigmatisation, c’est une très bonne chose. La difficulté, c’est que la campagne de communication n’est pas toujours claire sur les recours possibles. Santé publique France propose un site, santementale-info-service.fr, qui donne des informations précises sur le repérage des symptômes chez un proche, un ami ou un collègue, sur les lignes d’appel, les ressources et recours existants, les structures de soins, etc. Les formations « premier recours en santé mentale » sont aussi une manière d’éduquer la population sur ces questions. Reste à savoir ce qu’on fait après, alors que les moyens de la psychiatrie sont dégradés. Il manque des soignants pour orienter dans des délais raisonnables et partout sur le territoire. Ce n’est malheureusement pas un objectif de cette campagne.
Repères
2004 : Doctorat en épidémiologie sociale à l’université de Harvard
2007 : Chargée de recherche à l'Inserm
2012 : Habilitation à diriger des recherches à l’université Paris-Saclay
2017 : Directrice de recherche à l’Inserm
2018 : Distinguée par le prix Recherche Addictions de la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca)
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