Rhumatologie

Enfin des recos sur l’ostéoporose masculine

Par

Publié le 28/06/2021

Article réservé aux abonnés

Longtemps sous-estimée, l'ostéoporose masculine bénéficie depuis peu de recommandations dédiées.

Crédit photo : SPL/PHANIE

L’ostéoporose est souvent considérée comme l’apanage des femmes. Pourtant, un quart des cas d’ostéoporose avec fracture de fragilité concerne des hommes, avec un pic à partir de 70-75 ans. De plus, en cas de fractures sévères, il existe un excès de mortalité (risque de décès 2 à 3 fois supérieur par rapport à celui observé dans la même tranche d’âge en l’absence de fracture) bien plus important que chez la femme.

Or, chez l’homme, la prise en charge de l’ostéoporose après une première fracture reste très insuffisante, comme le confirment les données récentes de la Caisse nationale d’Assurance maladie des travailleurs salariés. Face à ce constat, le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses et la Société française de rhumatologie viennent de publier, avec le concours de plusieurs autres sociétés savantes, de premières recommandations de diagnostic et de prise en charge de l’ostéoporose masculine.

Le texte prône une démarche proactive en cas de fracture. En population masculine, « toute fracture (à l’exception du crâne, de la face et des vertèbres au-dessus de T4) survenue en l’absence de traumatisme, spontanée ou après un traumatisme mineur, doit faire l’objet d’une recherche de fragilité osseuse », insiste le Pr Bernard Cortet, président du GRIO.

Par ailleurs, le risque fracturaire augmentant avec l’âge, « les facteurs de risque d’ostéoporose doivent être recherchés chez les hommes de plus de 70 ans, en particulier les maladies inflammatoires avec corticothérapie prolongée, l’hypogonadisme, la maladie alcoolique ou la BPCO. Une mesure de densité minérale osseuse (DMO) doit alors être réalisée dès que l’un ou plusieurs facteurs de risque sont présents. »

Les antécédents de fracture non vertébrale par fragilité osseuse – principal facteur de risque – doivent inciter à rechercher une fracture vertébrale par radiographie standard du rachis lombaire et thoracique ou par une VFA (vertebral fracture assessment).
Une courbe de référence masculine pour la DMO

« Chez l’homme comme chez la femme, poursuit le Pr Cortet, la mesure de la DMO par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA) au rachis lombaire et à l’extrémité supérieure du fémur reste la méthode de choix, mais en utilisant une courbe de référence masculine (détaillée dans les recos) pour calculer le T-score, afin de poser le diagnostic et de décider ou non de la mise en route d’un traitement. »

Le diagnostic d’ostéoporose masculine est calqué sur la définition de l’ostéoporose féminine et repose sur la présence d’une ou de plusieurs fractures par fragilité osseuse et/ou la découverte d’une DMO basse (T-score ≤ -2,5) dans un contexte clinique et/ou biologique associé à une fragilité osseuse. En cas de fragilité osseuse ou de DMO très basse (T-score < -3), un bilan biologique (calcémie, albuminémie, phosphatémie, créatininémie, électrophorèse des protéines sériques, hémogramme, CRP, 25(OH) vitamine D, phosphatases alcalines totales, transaminases, gamma GT et testostérone totale) est indispensable pour rechercher une autre cause de fracture ou une ostéoporose secondaire et vérifier l’absence de contre-indication à l’initiation d’un traitement (insuffisance rénale terminale, hypocalcémie).

Une panoplie médicamenteuse réduite

Comme chez la femme, l’objectif du traitement est de réduire le risque de fractures. Il se justifie dans trois cas de figure et notamment en cas de fracture sévère de fragilité osseuse (extrémité supérieure du fémur, de l’humérus, vertèbres, bassin, diaphyse fémorale, fémur distal, trois côtes simultanées ou encore tibia proximal) en présence d’un T-score ≤ -1. Un traitement doit également être mis en œuvre en cas de fracture non sévère (poignet, cheville en particulier) lorsque le T-score est ≤ -2, ainsi qu’en l’absence de fracture lorsqu’il existe des facteurs de risque de fragilité osseuse ou de chute et que le T-score est ≤ -3.

Pour cela, la panoplie médicamenteuse est moins étoffée que chez la femme (le dénosumab possède une AMM européenne mais n’est pas remboursé en France), avec en tout et pour tout trois molécules. L’acide zolédronique est préconisé (et remboursé) en première intention en cas de fracture de l’ESF, principalement pour des raisons d’observance chez des patients polymédiqués. En cas de fracture sévère non vertébrale, de fracture vertébrale unique ou de fracture non sévère, l’acide zolédronique et le risédronate sont indiqués et remboursés. Enfin, lorsqu’il existe au moins deux fractures vertébrales, le tériparatide, l’acide zolédronique et le risédronate sont à la fois indiqués et remboursés.