La lombalgie, une maladie plurielle

Publié le 28/06/2013

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Une session de cas cliniques s’est intéressée à la lombalgie chronique qui, loin d’être le fourre-tout habituel d’une douleur lombaire de plus de trois mois, s’avère être une pathologie avec différents phénotypes. Un radiologue du nom de MODIC a identifié plusieurs types de lésions selon l’aspect à l’IRM. Le type I a une hypodensité T1 et une hyperdensité T2 qui correspond à une lésion d’inflammation locale. La discopathie de type MODIC I est un aspect IRM spécifiquement associé aux lombalgies communes. Elle est observée souvent dans un contexte d'intensification de douleurs chroniques et de discopathie destructrice rapide. Plusieurs études décrivent une meilleure réponse à la corticothérapie locale par infiltration épidurale ou intradiscale chez des patients lombalgiques chroniques, en cas de discopathie de type MODIC I. Selon les études, 10 à 40 % des lombalgiques sont MODIC I. Le MODIC 2 est défini par une hyperdensité T1 et T2 qui témoigne d’une involution graisseuse du syndrome inflammatoire. Quant au MODIC 3, il est rare et correspond à une hypodensité T1 et T2.

Infiltration efficace

« Ces lésions discales à l’IRM sont très rarement retrouvées dans les populations asymptomatiques, ce qui leur donne une vraie valeur physiopathologique » a souligné le Pr François Rannou. Le MODIC 1 est souvent un patient qui souffre en deuxième partie de nuit avec une douleur qui cède au dérouillage matinal et qui est sensible à la prise d’AINS. À l’examen, on retrouve des signes discaux en hyperextension et biologiquement la CRP ultrasensible est augmenté. L’infiltration intradiscale par des corticoïdes soulage la lombalgie durant trois à six mois et si elle récidive, c’est à une intensité inférieure. « Il faut rechercher ce type de lésion » a insisté le Pr Rannou. La question de l’aspect économique d’une large pratique d’IRM dans une population importante de patients lombalgiques ne constitue pas un frein pour cet expert. « Ce nouveau modèle remet en cause les dogmes que les lombalgiques forment une population homogène et elle bat en brèche l’inutilité de l’imagerie » a-t-il complété. L’essai PREDID en cours d’analyse précisera l’efficacité des infiltrations intra-discales de corticoïdes (acétate de prednisolone) dans la lombalgie liée à une discopathie congestive.

« Pour le MG, la conduite à tenir est d’informer mieux le patient puisque l’image IRM permet d’expliquer certaines lésions d’entités bien définies et il ne faut plus considérer ces patients comme des simulateurs qui se complaisent dans leurs symptômes douloureux», a expliqué le Pr François Rannou.

Les AINS sont en première ligne le soir au coucher en dehors des contre-indications sur une période inférieure ou égale à trois mois. On peut y associer un corset rigide durant six semaines. On peut aussi discuter d’une infiltration articulaire postérieure ou épidurale même s’il n’y a pas de sciatique associée. Ensuite la stratégie repose sur un avis spécialisé pour décider d’une injection intradiscale de méthylprednisolone. La chirurgie le plus souvent par arthrodèse arrive en dernière intention.

Enfin, le rôle des muscles paravertébraux a été évoqué dans la lombalgie au vu d’une involution graisseuse de ces muscles mais on ne sait pas s’il s’agit d’une cause ou d’une conséquence. Si ce rôle était confirmé, une kinésithérapie plus spécifique pourrait être proposée.