La varicocèle est une dilatation variqueuse des veines spermatiques. Ces veines sont multiples du côté gauche et neuf fois sur dix, la varicocèle est du côté gauche. Dans 10 % des cas elle est bilatérale ; elle n’est jamais droite isolée.
Il s’agit d’une pathologie fréquente dont le diagnostic est clinique. Dans la population générale, 10 % des hommes sont porteurs d’une varicocèle clinique. Cette prévalence est encore plus élevée, de l’ordre de 30 à 40 %, chez les hommes consultant pour des problèmes de fertilité. Et chez les hommes ayant une infertilité secondaire, c’est-à-dire ceux qui ont déjà eu un enfant, une varicocèle est observée dans 80 % des cas. Il s’agit donc d’un trouble qui détériore la fertilité avec l’âge.
À côté de l’infertilité, la seule manifestation clinique rapportée sont des douleurs, chez 10 % des hommes, douleurs dont la typologie est assez proche de celle des varices des membres inférieurs : sensation de brûlures, lourdeurs, plutôt lors de la station debout et en fin de journée, en cas de chaleur ou de pratique de sport notamment.
En pratique clinique, les varicocèles sont classées en 4 grades selon leur importance.
Le grade 0 est infraclinique : la varicocèle n’est ni visible à l’œil nu, ni palpable au repos ou après une manœuvre de Valsalva.
Grade 1 : palpable lors d’une manœuvre de Valsalva.
Grade 2 : palpable en permanence mais non visible.
Grade 3 : palpable en permanence et visible à l’œil nu.
Le grade 0, en particulier les varicocèles de découverte échographique, ne nécessitent aucune prise en charge. En effet, seules les varicocèles palpables ont fait la preuve d’une association avec l’infertilité masculine.
Les varicocèles de grade 1 à 3 relèvent d’une même évaluation et prise en charge.
Quelle est la conduite à tenir ?
Chez l’adolescent ayant une varicocèle, l’évolution de la taille du testicule ipsilatéral guide la prise en charge : surveillance à 6 mois et un an, et geste curatif si le testicule (le plus souvent le gauche) grossit moins vite que le droit, avec un différentiel de plus de 2cm3.
Face à un couple qui consulte pour infertilité, quel que soit le grade clinique (1 à 3), une cure de varicocèle est proposée s’il y a au moins une anomalie au spermogramme, pas d’infécondité chez la femme ou une cause curable (une dysovulation par exemple). « Il s’agit d’une indication bien admise par tous », précise le Pr Éric Huyghe.
Dans le cas d’un homme célibataire, inquiet en raison d’une varicocèle plus ou moins volumineuse et dont le spermogramme est normal, l’information est essentielle. La cure de varicocèle n’est pas toujours bénéfique. En effet, dans 20 % des cas, il n’y a pas d’amélioration, voire dans 10 % des cas une aggravation.
Décision pluridisciplinaire
La décision de cure de varicocèle est prise après un interrogatoire et un examen clinique systématisé, un bilan hormonal avec dosage de la FSH, une échographie avec doppler afin de vérifier qu’il n’y a pas d’autre atteinte génitale. Il s’agit d’une décision pluridisciplinaire, après concertation entre l’urologue, le gynécologue et le biologiste.
« Il y a eu un débat sur l’intérêt de la cure de varicocèle, rappelle le Pr Huyghe. Mais lorsque les indications sont bien posées, elle améliore la concentration et la mobilité progressive des spermatozoïdes. Ceci se traduit par un taux plus élevé de grossesses naturelles. Mais il faut une prise en charge pluridisciplinaire et une décision après un bilan soigneux ».
Dans le cadre d’une demande d’aide médicale à la procréation, l’amélioration du spermogramme après cure de varicocèle permet dans certains cas d’obtenir une grossesse après insémination intra-utérine, et d’éviter ainsi des approches plus lourdes comme une fécondation in vitro (FIV) ou une micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI).
En outre, de plus en plus d’études montrent qu’après cure de varicocèle on observe une réduction de la fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes, qui expliquent les meilleurs résultats de la FIV ou de l’insémination, car les spermatozoïdes ont un matériel génétique moins endommagé. Parfois, une fertilité peut être retrouvée chez certains patients azoospermes.
Au total, face à la découverte d’une varicocèle clinique, il faut faire systématiquement une échographie rénale afin de dépister une éventuelle tumeur rénale ainsi qu’un spermogramme, dans un laboratoire qui en a l’habitude.
Le patient doit être adressé à l’urologue, même s’il s’agit d’un adolescent. En effet, il est important d’instaurer précocement une relation de confiance dans le cadre d’une surveillance tous les 6 à 12 mois. Les parents comme l’adolescent doivent être bien informés.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024