« Avec les anti-angiogéniques, nous disposons enfin de traitements efficaces et faciles à administrer dans le cancer du rein métastatique », souligne le Pr Marc-Olivier Timsit.
Avant l'arrivée des anti-angiogéniques, les immunothérapies à base d'interleukine 2 et d'interféron, d'administration parentérale, n'induisaient que de faibles taux de réponse, de l'ordre de 5 à 20 % en cas de métastases multiples.
Le taux de réponse complète obtenu avec les anti-angiogéniques est de l'ordre de 5 %, mais des réponses prolongées (stabilisations) sont observées dans près de 40 à 60 % des cas en première ligne.
Leurs indications restent limitées au cancer du rein métastatique et à quelques situations particulières en néo-adjuvant. Ils n'ont en effet pas de place en adjuvant au traitement chirurgical, tous les essais dans ce contexte ayant été négatifs.
Bien supportés et faciles à utiliser
La manipulation de ces traitements a suscité quelques craintes au début, mais l'expérience montre qu'ils sont en général bien supportés et assez simples à utiliser. Ils sont administrés per os à une posologie initiale standard indépendante du poids et peu dépendante de la fonction rénale. En cas d'effets secondaires, il est possible de réduire la posologie de moitié ou de raccourcir le cycle d'administration.
Le traitement a quelques contre-indications relatives et il faut notamment équilibrer une hypertension artérielle ou une dysthyroïdie avant sa mise en route. Il importe ainsi, avec tous les inhibiteurs du VEGF (facteur de croissance de l'endothélium vasculaire), de réaliser un bilan préthérapeutique cardiovasculaire (électrocardiogramme et mesure de la pression artérielle), hépatique, glycémique et thyroïdien. En raison du risque d'interaction avec le CYP 450 3A4, il est également nécessaire de prendre en compte les autres traitements éventuels qui peuvent modifier la concentration sérique de l'anti-VEGF, tels que la rifampicine, le kétoconazole, certains antirétroviraux et, d'utilisation plus courante, l'érythromycine et la clarithromycine.
Dans certains cas, notamment chez des patients qui répondent bien au traitement mais le tolèrent mal, il est possible de doser les taux sériques pour adapter la dose en hôpital de jour.
« En pratique, dans 80 % des cas, le traitement est de prescription simple et de suivi facile, sur des critères cliniques et biologiques », insiste le Pr Timsit, avant de préciser que les modifications biologiques éventuelles (numération, fonction hépatique et thyroïdienne) surviennent en général assez tôt après le début du traitement.
Dans les rares cas où la tolérance est mauvaise, le traitement est interrompu s'il est inefficace et modifié s'il est efficace, si besoin en adaptant les doses.
Une dernière précaution concerne les gestes chirurgicaux, qui doivent être évités sauf urgence chez les patients recevant des anti-angiogéniques. Pour les interventions programmées, le traitement doit être arrêté entre 2 et 7 jours (selon la molécule) avant la chirurgie et peut être repris une dizaine de jours plus tard.
«Nous avons appris à utiliser ces molécules, qui sont globalement faciles à administrer chez une majorité de patients, poursuit le Pr Timsit. Le profil de toxicité et donc de tolérance peut varier d'une molécule à une autre. Il semble à cet égard utile que le type d'anti-angiogénique soit précisé à l'issue de la réunion de concertation pluridisciplinaire plutôt que de laisser le choix de l'anti-angiogénique à l'oncologue ou à l'urologue qui prend ensuite en charge le patient ».
À l'avenir, les anti-angiogéniques pourraient être associés à de nouvelles immunothérapies (inhibiteurs du co-signal). Plusieurs essais de phase 3 en deuxième ligne ont montré des résultats satisfaisants en deuxième ligne et des études en première ligne sont en cours.
D'après un entretien avec le Pr Marc-Olivier Timsit, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris
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