Quel traitement d’entretien ?

« Le recours au rituximab dans cette indication n’est pas nouveau, mais jusqu’à présent, ce traitement était uniquement utilisé en traitement d’induction de la rémission (à raison de quatre perfusions). Il est équivalent en termes d’efficacité au traitement conventionnel - trois mois d’Endoxan et dix-huit mois d’Imurel – mais les rechutes restent fréquentes, d’où notre idée de proposer également le rituximab en traitement d’entretien », précise le Pr Guillevin.

Un intérêt incontestable

Entre octobre 2008 et juin 2010, 115 patients ont été inclus dans une étude randomisée : 57 d’entre eux ont reçu du rituximab à la dose de 500 mg en perfusion tous les six mois versus Imurel (2 mg/kg) chez 58 patients. « Ce choix de donner du rituximab à faible dose a été motivé par trois raisons : le fait qu’il s’agisse d’un traitement d’entretien et non d’un traitement d’attaque, pour minimiser les risques infectieux et enfin, pour diminuer le coût de traitement par deux », souligne le Pr Guillevin. Le suivi a duré 28 mois et les résultats, très intéressants, ont fait l’objet d’une publication dans le New England Journal (*)

Les résultats à 28 mois montrent un taux de rechute sous Imurel de 28 % (un résultat attendu compte tenu des précédentes études) contre seulement 5 % dans le groupe rituximab, ce qui est très significatif. Cette étude a par ailleurs permis de constater que le traitement par rituximab a été bien toléré, avec peu d’effets secondaires graves (mais deux décès dans le groupe Imurel dont un d’une septicémie, aucun dans le groupe rituximab).

D’autres questions à résoudre et des études en cours

Cette étude n’est pas une fin en soi et c’est pourquoi, l’étape ultérieure est la poursuite de cette étude avec une nouvelle analyse des résultats à 60 mois (tous les patients auront atteint cette durée de traitement d’ici octobre 2015). « Nous avons souhaité poursuivre cette étude car dans le groupe Imurel, les patients rechutent de façon continue, alors que dans le groupe rituximab, les rechutes surviennent à plus long terme et probablement dans des proportions moindres. Il nous faut donc réfléchir à la durée optimale du traitement et la fréquence des injections en traitement d’entretien », note le Pr Guillevin.

Dans la mesure où les CD19 s’effondrent sous rituximab et remontent souvent avant une rechute, faut-il traiter quand une réapparition de ce marqueur est notée ? Se pose également la question de l’utilité de mesurer régulièrement les taux d’ANCA : avoir plus d’anticorps est-il plus ou moins lié à la survenue de rechutes et faut-il en tenir compte dans la décision de traiter ? «MAINRITSAN 2 évalue le traitement d’entretien des vascularites associées aux ANCA en comparant une administration de rituximab systématique et semestrielle, à une administration de rituximab « à la demande », selon les résultats des mesures trimestrielles des taux d’ANCA et de la présence de CD19. L’analyse de cette étude d’une durée de 28 mois permettra de savoir s’il est possible d’envisager une réduction des doses d’entretien et son adaptation en fonction des mesures des marqueurs biologiques. La réponse est attendue dans deux ans », poursuit le Pr Guillevin.

Il est enfin prévu que le dernier jour du protocole de MAINRITSAN 2 corresponde au premier jour de MAINRITSAN 3 avec une nouvelle randomisation pour recevoir 18 mois supplémentaires de rituximab ou de placebo. Les résultats ne seront toutefois pas connus avant plusieurs années.