Jusqu'alors, l'immunothérapie avait fait la preuve de son efficacité dans les cancers de la vessie métastatiques, en deuxième ligne de traitement après échec de la chimiothérapie.
40 à 50 % de réponses complètes en néoadjuvant
Deux essais de phase 2, dont les résultats ont été présentés l'an dernier lors du congrès de l'ASCO (American society of clinical oncology) ont souligné les bénéfices de l'immunothérapie dans des tumeurs localisées, en néoadjuvant avant cystectomie. Le premier essai, PURE 01, a évalué sur une cohorte de 50 patients les effets de 3 cycles de pembrolizumab, un anti-PD1, avant la cystectomie totale. Dans la seconde étude, ABACUS, 69 patients ont reçu deux injections d'atézolizumab, un anti-PDL1, avant la chirurgie. Dans ces deux essais, le taux de réponse complète sur la pièce opératoire, qui constituait le critère principal d'évaluation, était très élevé, de 40 à 50 %, au moins égal à celui observé avec une chimiothérapie cytotoxique, mais avec une bien meilleure tolérance (5 à 10 % d'effets secondaires de grade 3 ou 4). Le traitement n'a pas eu d'impact sur le geste chirurgical ultérieur, qui a pu être réalisé sans complications majeures. « Ces résultats sont extrêmement enthousiasmants, même s'il faut rester prudent car les patients étaient très sélectionnés. Ils ouvrent des perspectives majeures, puisque le traitement standard, basé sur une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante à base de cisplatine, ne peut être délivré à pleine dose qu'à un patient sur deux, et au prix d'une toxicité plus importante», rapporte le Dr Mathieu Rouanne.
En association ou en alternative à la BCG-thérapie
L'année 2018 a été également riche en avancées dans les tumeurs de la vessie non infiltrantes à haut risque, qui représentent environ 30 % des 12 000 nouveaux cas annuels de cancers de la vessie au moment du diagnostic. « La stratégie thérapeutique de référence fait appel à la résection endoscopique complète de la tumeur, suivie d'instillations intravésicales du bacille de Calmette et Guérin (BCG). Malgré ce traitement standard, la moitié des patients récidivent dans les 5 ans, explique le Dr Rouanne. Le taux de progression vers une tumeur infiltrante est estimé entre 20 et 30 % », précise-t-il avant de rappeler qu'il y a actuellement un problème de pénurie de BCG au niveau mondial. De nouvelles stratégies thérapeutiques sont développées, chez les non-répondeurs à la BCG-thérapie, en première intention et en combinaison avec les instillations de BCG. Fin 2018, les premiers résultats d'une étude de phase 2 ayant évalué le pembrolizumab ont été présentés à l'ESMO, le congrès européen de cancérologie. Dans cet essai, Keynote 057, le pembrolizumab a été administré à des patients ayant une tumeur à haut risque, ne répondant pas à la BCG-thérapie et refusant ou étant non éligibles à la cystectomie. A 3 mois, le taux de réponse complète était d'environ 40 %. Sur la base de ces bons résultats, une étude de phase 3 va évaluer le pembrolizumab, seul ou en association au BCG, chez des patients non répondeurs au BCG.
Autre stratégie : administrer une immunothérapie d'emblée en association ou en alternative au BCG. Plusieurs essais sont en cours, dont une étude académique multicentrique française, Alban, qui évalue l'atézolizumab en association à la BCG thérapie chez les patients ayant une tumeur de la vessie non infiltrante à haut risque, nouvellement diagnostiquée.
Des résultats attendus en métastatique
Des avancées sont également attendues dans les tumeurs de la vessie métastatiques, avec notamment les résultats, qui devraient être connus en 2019, de l'essai DANUBE comparant chez plus de 1000 patients trois alternatives thérapeutiques : durvalumab (anti-PD-L1) seul, durvalumab associé au tremelimumab (anti-CTLA4) et chimiothérapie standard.
L'immunothérapie avance ainsi à grands pas dans les cancers de la vessie.
D'après un entretien avec le Dr Mathieu Rouanne, urologue, hôpital Foch (Suresnes).
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