La cancérologie est le siège d'une révolution avec l’arrivée des anti-PD-1/PD-L1. Actuellement une vingtaine de cancers répondent à cette nouvelle immunothérapie que l’on appelle aussi « immune check point inhibitors ». Après une approbation récente dans le cancer du rein, le cancer de la vessie est le prochain cancer sur la liste.
L'immunothérapie locale par instillation endovésicale de BCG est déjà bien connue des urologues pour les tumeurs de la vessie superficielle à haut risque. Mais aujourd’hui, il s'agit d’une immunothérapie systémique basée sur un concept totalement nouveau. La cible de ce traitement n’est pas directement la cellule tumorale ; la cible est la tolérance du système immunitaire. Le but est de stimuler une immunité antitumorale préexistante chez le patient. En quelque sorte le traitement consiste à rebooster le système immunitaire du patient pour le rendre efficace à nouveau.
Et les résultats sont là
Deux essais cliniques ont montré des résultats majeurs chez des patients traités pour un cancer de la vessie métastatique. Le premier dont les résultats sont parus dans Lancet en mars 2016 (1), concerne l'atezolizumab (Roche). Il a évalué cet anti-PD-L1 chez 310 patients porteurs d'un cancer de la vessie métastatique ou localement avancé dont la maladie progressait sous chimiothérapie par sels de platine. Les patients recevaient 1 200 mg du produit toutes les 3 semaines. Une première analyse (mai 2015) avait montré un taux de réponse de 27 % chez les patients qui exprimaient fortement la protéine PD-L1 au sein de leur tumeur et de 18 % chez les patients qui l'exprimaient de façon modérée. Ces résultats sont donc 2 à 3 fois supérieurs comparés aux traitements standards. Le plus enthousiasmant est que ces réponses peuvent être durables dans le temps, et on observe dans certains cas des réponses complètes. Le deuxième essai de phase 1b (2), dont les résultats ont été présentés à l’ASCO en 2015 (2), concerne le pembrolizumab (Merck) qui cible PD-1 et révèle que le produit en monothérapie permet d’obtenir un taux de réponse globale de 25 %. Dans un petit groupe de 28 patients, 3 d’entre eux (11 %) ont pu obtenir une réponse complète et 4 (14 %) une réponse partielle. La durée de la réponse obtenue allait de 16 à 50 semaines ou plus.
Des traitements globalement bien tolérés mais attention…
Ces deux molécules sont globalement bien tolérées avec un profil de toxicité moins sévère que pour une chimiothérapie classique. Cependant, ces nouvelles thérapies peuvent s’accompagner de toxicités de type auto-immunes (colite inflammatoire, pneumonies interstitielles, thrombopénies auto-immunes, etc.). Il est donc nécessaire de prévenir mais aussi d'identifier et de traiter précocement ces effets secondaires spécifiques. L’éducation des professionnels de santé mais aussi des patients sont primordiaux.
De nombreux essais cliniques sont en cours dans le cancer de la vessie, à tous les stades de la maladie, en traitement néo-adjuvant ou adjuvant avant ou après cystectomie, mais aussi en monothérapie ou en association avec le BCG pour le traitement des tumeurs superficielles à haut risque. Bien entendu, les résultats des essais de phase III sont très attendus dans les prochains mois.
D’après un entretien avec le Dr Mathieu Rouanne, Hôpital Foch, Suresnes
(1) Rosenberg J et al. Lancet 2016 Mar 4. pii: S0140-6736(16)00561-4. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00561-4.
(2) Plimack E. et al. J Clin Oncol 2015;33(suppl; abstr 4502)
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