Le PSA est un marqueur sérique de la prostate, naturellement retrouvé au niveau sanguin. Il peut être augmenté dans différentes situations : hypertrophie bénigne de la prostate, cancer de la prostate, inflammation prostatique…
À qui proposer un dosage du PSA ?
Le dosage du PSA peut être proposé comme outil de détection du cancer de la prostate, à titre individuel.
« Dans la population générale, le bénéfice du dépistage organisé du cancer de la prostate par dosage du PSA n’a pas été strictement prouvé. Il n'est donc pas recommandé » , explique le Pr Romain Mathieu. « Toutefois, il peut être proposé à titre individuel chez des patients asymptomatiques ayant une espérance de vie supérieure à dix ans, à partir de 50 ans. La détection précoce peut également être proposée aux hommes chez lesquels l’incidence de la maladie est significativement plus élevée, notamment ceux porteurs d’une mutation génétique BRCA2 (à partir de 40 ans), ainsi que ceux ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate (à partir de 45 ans). »
Il est important d’informer le patient sur les avantages, les limites et les conséquences du dépistage afin de s’assurer que cela correspond bien à ses attentes. La notion de surdiagnostic et surtraitement est importante et il faut d’emblée le prévenir qu’en cas de PSA anormal, il peut s’agir d’un cancer de la prostate à un stade précoce, peu agressif et qui ne nécessitera alors qu’une surveillance active.
Quel seuil limite ?
Le PSA peut présenter des variations intra-individuelles significatives, ce qui justifie, avant de retenir une valeur de PSA élevée, de faire un contrôle de celui-ci à distance, le plus souvent quelques semaines plus tard. Un épisode de rétention aiguë d’urine, une inflammation ou une infection prostatiques, un sondage vésical, une intervention endoscopique ou une biopsie peuvent artificiellement augmenter le dosage du PSA.
« Bien qu’il n’existe pas de consensus formel, le taux retenu par l’AFU comme étant élevé est un PSA > 4 ng/mL. Il paraît alors adapté de conseiller une consultation en urologie » déclare le Pr Romain Mathieu. « Après un toucher rectal, en fonction de l’âge, des antécédents et des comorbidités, l’urologue décidera de poursuivre ou non les investigations en proposant notamment une IRM prostatique. »
IRM et densité du PSA
La réalisation d’une IRM prostatique permet de calculer la densité du PSA (taux de PSA divisé par le volume de la prostate en mL), de détecter des lésions et de décider s’il y a besoin ou non de biopsies prostatiques.
La densité de PSA est un marqueur très utile, associé au risque de détection d’un cancer cliniquement significatif, en cas d’IRM non suspecte.
En cas d’IRM positive avec une lésion PIRADS* 4/5, des biopsies ciblées associées à des biopsies systématiques sont recommandées. En cas d’IRM non suspecte (PIRADS 1 ou 2) ou équivoque (PIRADS 3), en l’absence de facteurs de risque et avec une densité de PSA < 0,15 ng/mL/mL, il est recommandé de surseoir à la réalisation de biopsies prostatiques. Une surveillance clinique (toucher rectal) et biologique (PSA) est proposée.
Quelle place dans la surveillance active ?
La surveillance active est une option thérapeutique à part entière. Pour des cancers nouvellement diagnostiqués, cliniquement localisés, à faible potentiel évolutif, elle a pour objectif d’éviter ou de retarder un traitement radical et par conséquent des effets secondaires induits. Les patients sont sous surveillance étroite avec un suivi régulier comprenant un dosage de PSA, un examen clinique, une IRM et des biopsies répétées de la prostate. Un éventuel traitement curatif est indiqué par des seuils prédéfinis indiquant une maladie en progression, à un stade où elle serait toujours curable.
Pendant la première année, la surveillance active repose sur un dosage du PSA tous les 6 mois, un examen clinique, un toucher rectal. Une IRM sera réalisée tous les 1 à 2 ans selon la présence ou non de lésions visibles. Une biopsie de contrôle est nécessaire environ 12 mois après le début de la surveillance active. Une IRM normale ou stable au cours du suivi n’exclut pas la réalisation de biopsies de contrôle.
(1) Recommandations françaises du comité de cancérologie de l’AFU- Actualisation 2024-2026 : cancer de la prostate- diagnostic et prise en charge de la maladie localisée. Progrès FMC, 2024, 7, 34, F394
* Le score PIRADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) est un score pronostic visant à déterminer la probabilité d’une origine cancéreuse d’une anomalie visible à l’IRM
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