La vessie « atone » recouvre l’acontractilité du détrusor qui ne se contracte pas, et l’hypoactivité vésicale, définie par une contraction détrusorienne réduite en force et en durée, qui aboutit à une vidange vésicale ralentie ou incomplète.
Cliniquement les patients se plaignent le plus souvent d’infections urinaires récidivantes, qui traduisent déjà un stade de complications, ou d’une dysurie, parfois d’une pollakiurie par vidanges incomplètes. L’échographie vésicale, lorsqu’elle est réalisée, peut montrer un résidu post-mictionnel.
« Pour faire le diagnostic, un bilan urodynamique avec une étude de la phase mictionnelle s’impose », indique le Pr Xavier Gamé.
Cette acontractilité ou hypocontractilité vésicale peut relever de différentes causes. Neurologiques bien sûr, notamment en cas de lésions du cervelet, de la partie basse de la moelle épinière, de la queue-de-cheval ou des nerfs périphériques. Les étiologies peuvent également être vésicales, avec, avant tout, le vieillissement qui s’accompagne physiologiquement d’une baisse des capacités contractiles de la vessie. Mais il peut aussi s’agir d’une vessie claquée, secondairement à un obstacle, ou d’une pathologie de la paroi vésicale. Les causes iatrogènes doivent être connues, médicamenteuses (morphiniques par exemple) ou post-chirurgicales par le biais de lésions neurologiques locales (cancer du rectum, endométriose…). La constipation sévère avec fécalome, une fissure anale ou une crise hémorroïdaire peuvent induire une hypocontractilité vésicale réflexe. Une hypertonie périnéale peut être en cause : syndrome de Fowler avec fibrillation du sphincter externe de l’urètre, ou hypertonie dans un contexte de stress post-traumatique (violences sexuelles en particulier). Une autre cause de vessie acontractile, psychiatrique, est la conversion hystérique.
Enfin il existe des formes dites idiopathiques, aucune étiologie n’étant retrouvée.
« Il n’existe aucun médicament qui permet de faire contracter la vessie », souligne le Pr Gamé, avant de préciser que deux molécules sont en phase 2 de développement.
Vidange mécanique par autosondages.
Le traitement de référence est la vidange mécanique par autosondages, qui doit être instaurée sans trop tarder. En effet, les autosondages peuvent permettre chez certains patients une meilleure récupération de la contractilité vésicale. Par ailleurs ils évitent la survenue de complications.
La pratique des autosondages nécessite un apprentissage, avec l’urologue, le gynécologue ou le médecin rééducateur, qui est le plus souvent fait en hôpital de jour. L’apprentissage peut être plus complexe chez le patient neurologique. Les autosondages doivent être répétés 5 fois par jour en moyenne, en veillant à ce que le volume éliminé soit < 400 ml afin de réduire le risque d’infections urinaires (1).
« Il n’y a pas de limite d’âge pour l’autosondage, mais une certaine dextérité est indispensable », précise le Pr Gamé. En cas d’hypertonie sphinctérienne dans une situation de stress post-traumatique, le traitement fait aussi appel à une psychothérapie et une rééducation de relaxation chez un kinésithérapeute entraîné. Dans les cas de conversion hystérique, les autosondages sont associés à une prise en charge psychiatrique.
Lorsque le patient maîtrise bien les autosondages, en l’absence d’obstruction anatomique, une neuromodulation sacrée peut être proposée. Après une phase de test (seule l’électrode est mise en place) de 2 à 3 semaines pour évaluer l’efficacité de cette approche (60 % des cas), le boîtier est implanté. L’électrode est généralement placée sur la racine S3, sous anesthésie générale, mais le boîtier peut être implanté sous anesthésie locale. La durée de vie moyenne de la pile est de 5 ans. Les résultats sont, le plus souvent stables sur le long terme, mais une réintervention peut être nécessaire en raison d’un déplacement de l’électrode, qui survient dans de 12 à 16 % des cas. Le risque d’infection est de 4 % chez les patients tout venant, mais est plus élevé chez les diabétiques.
D’après un entretien avec le Pr Xavier Gamé, CHU, Toulouse.
(1) Fiche patient autosondages : http://urofrance.org/fileadmin/documents/data/FI/2012/autosondage/autos…
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024