En complément des textes législatifs spécifiques (1) régissant depuis mars 2017 la prescription d’Activité physique (AP) chez les personnes atteintes de maladies chroniques, des recommandations de bonne pratique professionnelle relativement synthétiques ont été émises fin 2018-début 2019 :
- Le guide « Promotion, consultation et prescription médicale d’AP et Sportive (APS) pour la santé », réalisé par la Haute Autorité de santé (HAS), qui apporte des consignes générales intéressantes, bien qu’aucun des 11 référentiels de prescriptions par maladie ou état qui lui sont associés ne soit dédié à une affection rhumatologique (2) ;
- Le rapport de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) « AP, prévention et traitement des maladies chroniques » qui consacre un chapitre aux maladies ostéoarticulaires (3) ;
- Le Médicosport-santé, du Comité national olympique et sportif français (CNOSF), qui comprend en particulier un chapitre général « APS et maladies de l’appareil locomoteur » (4).
Jusqu’à présent, les programmes d’Éducation thérapeutique du patient (ETP) consacrent au mieux une séance sur 5 à l’AP, même dans une maladie chronique pour laquelle son efficacité est prouvée. Indépendamment, divers programmes de « réentraînement à l’effort » existent, comportant exclusivement des séances de pratique physique.
Un cycle à double composante sur neuf semaines
Ainsi, l’idée fut de mettre en place un cycle éducatif global en APA, basé sur les préconisations de l’INSERM, ayant pour objectif de développer les ressources physiques, psychologiques et sociales des patients. L’INSERM n’édictant que des principes généraux, il a fallu donner un sens concret au concept, le définir collégialement, puis en apprécier pas tant les résultats que la faisabilité en « vie réelle » sur deux territoires favorables des Hautes-Alpes. Ce projet a été mis en place avec le concours de structures sanitaires et sportives, de soignants locaux travaillant en interprofessionnalité avec la participation d’une rhumatologue, la Dr Hélène Leydet-Quilici, présidente de l'association de patients impliquée, « Rhumatism'alp ». Le rôle dans le dispositif de cette spécialiste a été progressivement ajusté. En effet, si la place du médecin généraliste (souvent désigné comme médecin traitant) est à peu près définie dans la prescription d’AP, celle des médecins spécialistes l’est nettement moins.
Durant neuf semaines, le cycle éducatif comporte quatre séances « psycho-cognitives » et 13 séances « comportementales-pratiques », précédées dans chaque domaine d’un bilan initial. Il s’achève par un bilan commun, dans le but d’élaborer avec le patient un Projet autonome personnalisé de pratique d’APS. Fin 2019, 90 patients restaient à inclure dans ce cycle, 15 l’avaient déjà mené à terme, pour un coût unitaire de 290 €.
Enseigner des compétences motrices et psychosociales
La dimension éducative est essentielle, visant à motiver et instaurer une dynamique de changement, renforcer l’estime de soi et acquérir des compétences. L’objectif est de permettre au patient de déterminer l’AP qui lui est adaptée, de savoir où aller et comment faire pour la poursuivre dans le temps.
Les séances psycho-cognitives sont menées de façon semblable à des séances d’ETP, en groupe de pairs (un travail est en cours sur les outils) par des enseignants en APA. Contrairement à l’abord de l’AP au cours des programmes habituels d’ETP, elles se veulent exhaustives et abordent divers sujets :
- Savoirs généraux sur les APS et leurs bénéfices pour la santé ;
- Représentations mentales de l’AP (APA, APS), identification des freins et soutiens à sa pratique, quantification du niveau d’AP ;
- Intérêts de l’APA et de ses effets thérapeutiques sur la maladie rhumatologique, identification de modalités d’AP et d’indicateurs santé pertinents dans une dimension autosoins, acquisition de compétences de sécurité (symptômes d’alarme, règles de prudence, etc.).
Alors que les enseignants en APA inscrivent usuellement leur encadrement dans une démarche éducative, un accent particulier a été mis dans la partie « comportementale-pratique » de ce cycle sur le développement des ressources du patient. En effet, l’objectif va au-delà de la simple pratique d’AP, même progressive.
Médecin conseiller DRDJSCS PACA
(1) articles L. 1172-1 et D. 1172-1 à -5 du code de la santé publique
(2) https://www.has-sante.fr/jcms/c_2876862/fr/promotion-consultation-et-pr…
(3) https://www.inserm.fr/information-en-sante/expertises-collectives/activ…
(4) https://cnosf.franceolympique.com/cnosf/fichiers/File/Medical/Medicospo…
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