IL EXISTE très peu de données sur les examens complémentaires réalisés devant une suspicion de pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR), qui touche pourtant près de 0,5 % de la population. La British Society of Rheumatology (BSR) a bien fait de son côté des recommandations en 2010, mais sans détailler sur quoi elle basait ses conclusions. « Nous avons donc voulu savoir ce qu’en pensaient les rhumatologues en France et quels étaient les examens demandés dans ce cadre. Quelque 300 rhumatologues hospitaliers et libéraux de quatre régions de France (Ouest, Nord, Sud, Île-de-France) ont donc été sollicités par courrier. Dans un second temps, nous avons également sollicité les internistes de la région brestoise. Après 18 mois, nous avons ainsi récolté un nombre suffisant de réponses exploitables (101 au total), dont 73 % provenaient de médecins bretons et 27 % seulement de médecins des autres régions de France », explique le Dr Cleuziou.
Des habitudes de prescription passées à la loupe.
Notre premier questionnaire portait sur un cas clinique de PPR et les médecins étaient invités à répondre en détaillant les examens complémentaires qu’ils avaient l’habitude de demander devant un tel tableau. De nouveaux signes cliniques étaient rajoutés au fur et à mesure des questions (fièvre, altération de l’état général, synovite périphérique, œdème dorsal de la main) donnant un tableau de PPR atypique. Enfin, des symptômes évocateurs d’une maladie de Horton venaient s’y rajouter. L’autre questionnaire portait sur un cas réel rapporté par le médecin et dans lequel il détaillait également la liste des examens demandés.
Il en ressort que, en cas de PPR typique, 50 % des médecins préconisaient les mêmes examens que ceux recommandés par la BSR : NFS plaquettes, ionogramme sanguin, bilan hépatique et rénal, bilan du métabolisme osseux – calcémie, phosphorémie, vitamine D et PTH – électrophorèse des protéines plasmatiques, vitesse de sédimentation, CRP, facteurs rhumatoïdes et anticorps anti-CCP, bilan radiologique du bassin, des épaules et des poumons. En cas de PPR atypique, en plus de ces examens, les médecins associaient des facteurs antinucléaires et une biopsie de l’artère temporale. Par ailleurs, en cas de fièvre ou d’AEG, les médecins demandaient un scanner thoraco-abdomino pelvien d’emblée et des hémocultures. Enfin, en cas de synovite ou d’œdème dorsal de la main, ils prescrivaient en plus des radiographies des mains et des pieds. Dans le dernier tableau (PPR avec association à des signes évocateurs d’une maladie de Horton), en plus des examens demandés en cas de PPR atypique, les médecins optaient pour une recherche d’anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), un scanner thoraco-abdomino pelvien, une bandelette urinaire, un ECBU, des hémocultures, un dosage des CPK, une échographie cardiaque, une radiographie des mains et des pieds.
Des résultats hétérogènes.
« Quand on compare les prescriptions des médecins bretons par rapport à celles des médecins des autres régions, on s’aperçoit qu’il existe des différences notables. La Bretagne se rapproche notamment des recommandations de la BSR alors que le bilan du métabolisme osseux, les facteurs antinucléaires, le bilan radiologique des mains et des pieds est moins demandé dans les autres régions de France. Nous en avons conclu qu’étant donné qu’il n’y a pas de recommandation officielle, chaque centre de référence a finalement ses habitudes ! Il ressort également de ces questionnaires que la pertinence de certains examens, comme la recherche des facteurs antinucléaires, dont la prévalence augmente de toute façon avec l’âge, ou la vitesse de sédimentation, qui fluctue au cours de la journée, prête à discussion. Il est enfin étonnant que les nouvelles technologies – dontl’écho-Doppler des artères temporales ou l’échographie articulaire, l’IRM, le PET – sont rarement demandées. Enfin, le risque d’association d’une PPR à un lymphome augmentant au bout d’un an d’évolution de la maladie, se pose la question de l’utilité du scanner d’emblée » conclut le Dr Cleuziou. Ces constats étant faits, il reste maintenant à évaluer l’intérêt réel de chacun de ces examens. C’est justement l’objet du prochain travail que se proposent de mener les services de rhumatologie et de médecine interne de l’hôpital de Brest.
D’après un entretien avec le Dr Caroline Cleuziou, médecine interne, CHU de Brest et auteur d’une thèse récente sur ce thème.
Communication orale 6695. « Stratégies des examens complémentaires à réaliser devant une suspicion de pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) associée ou non à une maladie de Horton (MH) ». C. Cleuziou et coll.
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