Puisque la radiographie des sacro-iliaques est souvent de peu d’intérêt dans le diagnostic d’une spondyloarthrite axiale (axSpA) récente, puisque l’IRM « inflammatoire » des sacro-iliaques montre chaque jour un peu plus ses limites tant en terme de sensibilité que de spécificité, nous ressentons de plus en plus le besoin d’une imagerie (ou d’un biomarqueur !), très fiable en terme de diagnostic.
Il peut s’agir, bien sûr, de l’imagerie IRM du rachis, mais des résultats récents montrent que la « rentabilité » est modeste (peu de patients sont « rattrapés »), alors que la spécificité n’est pas très bonne, ce qui pourrait conduire à retenir le diagnostic chez des patients ayant des rachialgies mécaniques chroniques, voire même des sujets sains. Il reste incontestablement une place pour l’IRM structurale des sacro-iliaques, c’est-à-dire l’analyse non plus seulement de l’œdème sur les séquences STIR ou T2 fat sat mais également des érosions, de la sclérose, des dépôts graisseux, des ossifications ou ankylose sur les séquences T1. Avant d’introduire la prise en compte de ces images structurales dans notre démarche diagnostique, il paraît important de bien déterminer le nombre de lésions nécessaires, et/ou la combinaison optimale de ces lésions, et peut-être encore plus en amont la capacité de lecteurs, rhumatologue ou radiologue, non spécifiquement entraînés à reconnaître ce type de lésion. Cette dernière question a fait l’objet d’un travail (1) portant sur les IRM des sacro-iliaques à l’inclusion dans la cohorte DESIR, l’objectif étant d’étudier la concordance entre des lecteurs entraînés et « standardisés » et des lecteurs tout venant, investigateurs dans les centres de la cohorte. Il est apparu que les érosions prises isolément ne sont pas bien reconnues par les lecteurs locaux (concordance faible avec les lecteurs centraux), mais qu’elles ne le sont pas mieux par les lecteurs centraux pourtant entraînés ensemble (concordance faible également entre eux). La concordance devient bien meilleure lorsque l’on considère les dépôts graisseux, isolément ou en combinaison avec d’autres lésions structurales. Ces informations peuvent être d’importance pour éviter que ne soient produites des définitions uniquement validées par des lecteurs entraînés qui n’auraient pas les mêmes performances dans la pratique quotidienne.
Enthésite échographique
À côté de l’IRM, certains travaux ont récemment porté un éclairage particulier sur l’échographie : celle-ci pourrait avoir un intérêt dans la visualisation de certaines lésions ou inflammation de la paroi thoracique antérieure, voire même des sacroiliaques ou du rachis ! Et puis bien sûr, persiste le débat autour de son éventuel intérêt dans l’étude des enthèses périphériques dans des formes de présentation axiale.
Une autre communication orale (2) a porté sur les résultats de l’analyse échographique de 8 sites d’enthéses prédéfinis à l’inclusion dans la cohorte DESIR. Il est apparu que, en prenant comme gold standard de diagnostic d’axSpA les critères ASAS, et comme définition de l’enthésite la positivité de la vascularisation de l’enthèse à moins de 2 mm de la corticale, la sensibilité de l’« enthésite échographique » est faible (14 %). Ceci ne peut bien sûr en faire un outil diagnostique pris isolément chez des patients rachialgiques inflammatoires, mais notons que 18 patients, sur les 402 explorés, avaient une enthésite sans remplir les critères ASAS d’axSpA ; or 65 % de ces 18 patients remplissaient les critères d’Amor, 89 % les critères ESSG, et 65 % les deux systèmes de critères. Ceci soulève donc la question de l’éventuel intérêt de prendre en compte l’analyse en écho-doppler d’enthèses périphériques chez des patients au tableau très évocateur d’axSpA mais sans sacro-iliite IRM et non B27 (donc « exclus » des critères ASAS). Tout ceci nécessitera confirmation sur un suivi à plus long terme et sur d’autres populations.
Enfin, alors que l’IRM corps entier semble difficile aujourd’hui à intégrer dans une pratique courante, des espoirs importants sont fondés sur des techniques de PET-scan avec des marqueurs différents du FDG, voire sur le couplage PET-IRM. Les prochaines années s’annoncent passionnantes…
(1) Jacquemin C et al. Congrès SFR 2015 0.121
(2) Poulain et al. Congrès SFR 2015 0.52
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024