Le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO) a actualisé ses recommandations sur la supplémentation en vitamine D. En effet, pour les patients ostéoporotiques ou à risque d’ostéoporose, des données récentes suggèrent qu’il vaut mieux privilégier les doses quotidiennes modérées de vitamine D plutôt que les fortes doses intermittentes.
Cependant, la prescription d’une prise quotidienne de vitamine D est aujourd’hui difficile, sans forme galénique bien adaptée disponible en France, avec un risque certainement élevé de mauvaise observance. En attendant l’éventuelle disponibilité de formes pharmaceutiques de vitamine D3 adaptées à une prise journalière, le GRIO propose de maintenir une administration intermittente, mais en choisissant les posologies les moins élevées et les intervalles les plus courts possible, par exemple 50 000 UI de vitamine D3 tous les mois plutôt que 100 000 UI tous les deux mois (1).
Quant à l’épidémiologie, on retiendra que le nombre de fractures et leur incidence continuent malheureusement d’augmenter chaque année… D’après les données de l’Assurance maladie, le nombre de fractures ayant donné lieu à une hospitalisation chez les sujets de plus de 50 ans est passé de 158 878 en 2014 à 170 328 en 2016 (2). L’incidence a également augmenté de 4 %, alors que la consommation des traitements anti-ostéoporotiques a diminué de 13 %.
Une chirurgie bariatrique à risque
La chirurgie bariatrique est de plus en plus pratiquée en France. Or, on dispose maintenant de données indiquant que cette chirurgie (particulièrement, le by-pass) est délétère d’un point de vue osseux. Sur une période de cinq ans, une étude portant sur une petite cohorte (n = 21) ayant eu un by-pass a montré une baisse significative de 7,8 % de la densité minérale osseuse (DMO) au rachis et de 15,3 % au niveau de la hanche. Parallèlement, la DMO volumique lombaire mesurée au scanner a diminué de 12,1 %. Les paramètres micro-architecturaux ont évolué dans le même sens (3). « Il faut donc en tenir compte dans notre pratique, aussi bien avant qu’après la chirurgie bariatrique », explique le Pr Cortet.
Relais par bisphosphonate à l'arrêt du denosumab
En ce qui concerne le denosumab, les données issues de l’étude FREEDOM ont montré qu’il y avait un lien entre le T-score à la hanche mesuré après 10 ans de traitement et la probabilité de survenue d’une fracture non vertébrale. Le T-score à la hanche à partir duquel l’incidence fracturaire ne diminue plus se situe entre -2 et -1,5. « Ce concept de « treat-to-target » apparaît très utile avec certains traitements (notamment le denosumab) et a été mis en exergue dans les recommandations publiées en 2018 sous l’égide du GRIO et de la Société française de rhumatologie (SFR) », souligne le Pr Bernard Cortet. Cependant, le denosumab n’a pas d’action rémanente sur la résorption osseuse. En conséquence, si on doit l’interrompre, il est indispensable de le relayer par un bisphosphonate. Une étude a été menée chez des patients ayant reçu un traitement par denosumab pendant plusieurs années et ayant atteint la cible (4). Ils ont ensuite été randomisés en deux groupes : une perfusion d’acide zolédronique à 5 mg ou la poursuite d’un traitement par deux injections supplémentaires de denosumab. Dans le groupe acide zolédronique, la DMO lombaire s’est maintenue, alors qu’elle a diminué de 4,8 % dans le groupe denosumab durant la deuxième année de l’étude. Les résultats au col fémoral étaient similaires. « En cas de suspension du traitement par dénosumab, la meilleure stratégie pour prévenir la perte osseuse consécutive est d’effectuer 6 mois après la dernière injection de denosumab une perfusion d’acide zolédronique », ajoute le Pr Bernard Cortet.
Des bénéfices liés au romosozumab
Le romosozumab est un anticorps monoclonal dirigé contre la sclérostine. Dans l’étude FRAME, une injection sous cutanée à 210 mg par mois pendant un an a montré son efficacité par rapport à un placebo. Dans une extension de l’étude, les patientes ont ensuite reçu un traitement par denosumab pendant deux ans dans les deux groupes. Après trois ans, dans le groupe romosozumab-denosumab, il a été constaté, par rapport au groupe placebo-denosumab, une diminution significative du risque de fracture vertébrale (-66 %), ainsi qu'une réduction du risque de fracture ayant une expression clinique (-27 %) et de fracture non vertébrale (-21 %) [5]. Le romosozumab a reçu dernièrement un avis favorable de l'Agence européenne des médicaments (EMA). On espère qu’il sera prochainement disponible.
D’après un entretien avec le Pr Bernard Cortet (président du GRIO, CHU de Lille) et avec la collaboration du Pr Julien Paccou (CHU de Lille).
(1) Souberbielle JC, et al. Joint Bone Spine 2020;87:25-9.
(2) Fardellone P, et al. Rev Rhum 2019;86:387-93
(3) Lindeman KG et al. J Clin Endocrinol Metab 2018;103:4104-12.
(4) Anastasilakis AD et al. J Bone Miner Res 2019;34:2220-8.
(5) Lewiecki EM et al. J Bone Miner Res 2019;34:419-28.
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