Étiologie extra-rachidienne
L’un des principaux pièges dans les lombalgies est de méconnaître une étiologie extra-rachidienne, telle qu’une atteinte rénale ou pancréatique, un abcès du psoas, un anévrysme de l’aorte abdominale… Il s’agit de situations certes rares (moins de 2 % des cas), mais qu’il faut savoir évoquer notamment face à une lombalgie aiguë en l’absence d’effort déclenchant ou en présence d’une douleur atypique, avec par exemple des irradiations antérieures. Dans un contexte de lombalgie chronique, évoluant depuis plus de 3 mois, la présence de symptômes atypiques ou le caractère rebelle de la douleur doivent conduire à réaliser des explorations complémentaires.
Interrogatoire rigoureux
Autre grand piège : ne pas reconnaître une étiologie spécifique à une lombalgie, telle qu’une tumeur, une fracture, une infection discale lombaire ou d’une articulation interapophysaire postérieure, une spondylarthropathie. Il y a dans ce cadre des signes d’alerte à rechercher par un interrogatoire rigoureux. Ces signes ont été répertoriés par le groupe CostB13 : âge de début des symptômes avant 20 ans ou après 55 ans ; antécédent récent de traumatisme violent ; douleur permanente, progressivement croissante, douleur non mécanique, douleur thoracique, antécédents médicaux de tumeur maligne, utilisation prolongée de corticoïdes, toxicomanie, immunosuppression, infection par le VIH, altération de l’état général, perte de poids inexpliquée, syndrome neurologique diffus, déformation rachidienne importante, fièvre.
Le troisième piège est de vouloir identifier une cause anatomique responsable d’une lombalgie aiguë non spécifique. Les causes de ces lombalgies sont multiples, variables d’un patient à un autre et nous ne disposons d’aucune donnée scientifique de niveau de preuve élevé permettant de préciser les lésions anatomiques en cause, qu’il s’agisse de lésions discales (protrusion, hernie…), ligamentaires (distension, rupture) ou musculaires. Il faut absolument conseiller la reprise précoce de l’activité, déconseiller le repos et expliquer au patient l’inutilité des examens complémentaires avant 4 à 6 semaines d’évolution.
Gravité potentielle
Ne pas diagnostiquer la gravité d’une lombalgie subaiguë, définie par la persistance d’une douleur lombaire après un mois d’évolution, représente un quatrième grand piège. La non reprise du travail et la présence de certains symptômes (dépression, peur de la récidive, tendance au catastrophisme, anxiété…) sont des signes de « gravité ». En pratique, il importe de réajuster le traitement, de reprendre la démarche médicale et de rechercher les facteurs psychosociaux pour adresser le patient à une consultation spécialisée ou adapter les mesures thérapeutiques.
Sacro-iliaque et hanche
Cinquième piège diagnostique : méconnaître une douleur d’origine sacro-iliaque. La douleur est alors volontiers plutôt basse, plutôt latéralisée et peut être déclenchée par la mise en pression de l’articulation sacro-iliaque lors de l’examen clinique.
Passer à côté d’une pathologie de hanche associée est un autre piège. Les relations entre le rachis et le bassin sont complexes, incomplètement élucidées. Parmi les facteurs pouvant être à l’origine d’une lombalgie : la perte du pas postérieur lors de la marche. Ainsi, certains patients bénéficiant d’une prothèse totale de hanche voient leur lombalgie disparaître du fait du gain du pas postérieur après la chirurgie.
Septième piège : ne pas reconnaître une discopathie destructrice rapide, qui se caractérise notamment par l’aggravation de la douleur chez un patient lombalgique, une raideur rachidienne matinale, la présence de réveils nocturnes. De tels signes doivent faire réaliser une IRM, qui met le plus souvent en évidence des anomalies de l’os chondral de type Medic 1.
Huitième piège : ignorer les autres modèles de compréhension que le modèle anatomoclinique. Les causes anatomiques ne sont en effet pas prédominantes et il faut de ce fait prendre en compte le modèle environnemental (mauvaise literie, mauvaises positions…) et le modèle psychosocial, qui fait le lien entre les difficultés de la vie et les lombalgies chroniques.
Entretiens de Bichat, communication du Dr Marc Marty, service de rhumatologie, hôpital Henri Mondor, Créteil.
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