LA SURVENUE d’une fracture chez un sujet sous traitement antiostéoporotique indique-t-elle que le médicament prescrit n’est pas efficace ? Avant de répondre par l’affirmative, il est important de savoir évoquer d’autres causes, comme l’a bien expliqué le Dr Bénédicte Jamard.
Fracture sous traitement antiostéoporotique.
Ainsi, il faut s’assurer, notamment par les données de l’imagerie, que la fracture est bien d’origine ostéoporotique, et non la conséquence d’une métastase osseuse ou d’un myélome. Il peut aussi s’agir d’une fracture en rapport avec une ostéoporose dont le caractère secondaire n’avait pas été diagnostiqué. D’où le conseil de vérifier que le bilan initial a bien été effectué et au besoin de le refaire, sans oublier les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique. L’importance du traumatisme est bien sûr à prendre en compte : un choc violent notamment lors d’un accident de la voie publique peut n’être que le seul déterminant fracturaire. La vérification de l’observance thérapeutique ne doit pas non plus être oubliée. On sait en effet que le maintien thérapeutique est globalement très médiocre dans l’ostéoporose. Selon une méta-analyse publiée en 2007, après 1 à 6 mois de traitement, 52 % des patients prennent encore leur médicament, après 7 à 12 mois, 50 % et entre 1 et 2 ans, seulement 42 %. Or la diminution de l’observance est corrélée de façon nette avec l’accroissement du risque de fracture. Enfin, l’efficacité antifracturaire des différentes molécules n’est pas de 100 % : une fracture peut donc se produire même si la prescription est correctement suivie. Il faut encore souligner que les différentes molécules ont une efficacité différente selon la localisation (fracture vertébrale, non vertébrale, de l’extrémité supérieure du fémur).
« Un autre paramètre à considérer est le délai de survenue de la fracture après l’initiation du traitement antiostéoporotique », a aussi souligné le Dr Jamard. Dans les études pivots des différentes molécules actuellement disponibles, l’effet antifracturaire devient significativement différent entre le bras placebo et le bras verum après un délai variant entre 6 et 12 mois selon les molécules et le type de fracture. Ainsi on considère que pour être traité efficacement, le patient doit prendre son traitement depuis au moins un an.
Ce n’est donc qu’après avoir éliminé une affection intercurrente, évaluer l’importance du traumatisme, vérifier l’observance thérapeutique et la durée d’administration du traitement, pris en compte la localisation de la fracture, qu’un changement de molécule peut être envisagé. Néanmoins, le Dr Jamard a rappelé que, dans l’état actuel de nos connaissances, cette stratégie a surtout une efficacité « psychologique », car il n’existe aucune donnée de la littérature qui ait mis en évidence le bénéfice d’une telle attitude.
Traitements non pharmacologiques de l’arthrose.
Alors que les recommandations internationales prônent le recours à une combinaison de moyens pharmacologiques et non pharmacologiques dans la prise en charge de l’arthrose des membres inférieurs, ces derniers sont souvent non ou mal prescrits.
On sait pourtant que la gonarthrose est liée au surpoids. A contrario, il a été montré qu’un sujet obèse souffrant de gonarthrose et qui perd 10 % de son poids améliore la fonction du genou de 28 % et réduit de 25 % la fréquence du recours à la chirurgie ; une perte de seulement 5 kg à 30 ans diminue de 50 % le risque de gonarthrose symptomatique vingt ans plus tard. L’amaigrissement est donc un « traitement » efficace qui doit être recommandé et prescrit. Malheureusement, comme le déplore le Pr Bernard Mazières, il a été montré que « seulement 43 % des patients obèses et gonarthrosiques bénéficient de ce conseil ».
Les exercices visent, quant à eux, à stabiliser l’articulation, améliorer sa mobilité et à lutter contre les déformations comme le flessum, en s’appuyant sur le renforcement musculaire, les étirements, les postures, les exercices aérobics et l’hygiène orthopédique des hanches et des genoux. En matière de sport, sont déconseillés les sports pivot-contact, en compression ou avec vibration. En revanche, les sports en charge comme la marche et la randonnée sont autorisés et la natation ou la gymnastique douce au sol particulièrement conseillées.
Les aides techniques constituent une autre approche non pharmacologique : cannes (à utiliser du bon côté et à bonne hauteur), orthèses, genouillères, semelles orthopédiques. Enfin l’éducation thérapeutique a aussi sa place : l’information délivrée au patient sur sa maladie ainsi que sur les moyens thérapeutiques utilisés « doit déboucher sur un contrat d’objectifs simples, réalistes et personnalisés » a précisé le Pr Mazières, en insistant, là encore, sur le rôle majeur de l’observance.
D’après la session d’actualité médicale en rhumatologie, communications du Dr Bénédicte Jamard et du Pr Bernard Mazières, Centre de rhumatologie, Pôle institut locomoteur, hôpital Purpan, CHU de Toulouse.
(1)Kothawala P. et coll. Mayo Clin Proc. 2007;82(112) :1493-501.
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