LA SOCIÉTÉ de pneumologie de langue française (SPLF) a publié en 2010 une actualisation des recommandations pour la prise en charge de la BPCO, dans le cadre d’un processus d’actualisation régulière abordant chaque année une partie limitée du thème. L’actualisation de 2010 a porté sur la définition de la BPCO, sa classification, ses facteurs pronostiques et ses traitements, avec la volonté de souligner plus explicitement certains concepts par rapport aux recommandations précédentes.
Actualisation et reformulation.
Ainsi, le texte réaffirme fortement que la BPCO est avant tout une maladie respiratoire chronique. Si ces dernières années, l’accent avait parfois pu être mis sur le fait qu’elle était une maladie ayant de nombreuses atteintes extra-respiratoires (nutritionnelles, musculaires, cardio-vasculaires…), le texte de la SPLF rappelle que le point de départ autour duquel doit s’organiser la prise en charge reste avant tout pneumologique.
Quelques messages de physiopathologie sont reprécisés. Il est rappelé que l’obstruction bronchique est liée à la fois à une atteinte bronchiolaire et parenchymateuse. Par ailleurs, si la dilatation des bronches ne fait pas partie du cadre de la BPCO, une dilatation des bronches modérée peut coexister avec la BPCO, chez 15 à 20 % des patients.
Concernant l’évolution et le pronostic de la maladie, les recommandations insistent sur le déclin accéléré de la fonction respiratoire, ainsi que sur les risques d’exacerbation pouvant mettre en jeu le pronostic vital, et les risques de handicap associé à une baisse des activités quotidiennes en rapport avec la dyspnée. La partie thérapeutique met l’accent sur la réhabilitation et l’importance du maintien d’une activité physique régulière, permettant une amélioration pronostique.
Seuil fixe versus valeurs limites inférieures de la normale.
Cette année, le groupe dédié à la BPCO de la SPLF s’attache à mettre à jour les recommandations concernant les explorations fonctionnelles respiratoires, pierre angulaire du diagnostic, et la prise en charge des exacerbations. Cette partie soulève la question du diagnostic de BPCO, question au cœur d’un débat récent concernant la définition spirométrique à adopter. Ce questionnement existe depuis de nombreuses années, mais il a été relancé il y a quelques mois par la publication d’une lettre ouverte d’un groupe d’experts internationaux adressée au comité GOLD (Global Initiative on Obstructive Lung Disease), chargé des recommandations sur la BPCO à l’échelon international.
La question est la suivante : faut-il garder un diagnostic de BPCO fondé sur l’utilisation du seuil fixe du rapport VEMS/CV de 0,70, comme cela est toujours préconisé dans les dernières recommandations nationales et internationales ou bien faut-il adopter les valeurs limites inférieures de la normale pour définir l’obstruction bronchique ? La deuxième méthode permet de tenir compte des variations physiologiques du rapport VEMS/CV selon l’âge et la taille. La valeur limite inférieure de la normale étant en général supérieure à 0,7 chez les sujets jeunes, et inférieure chez les sujets âgés. Se baser sur un seuil fixe entraîne donc principalement le risque de surestimer la prévalence de la BPCO parmi la population âgée et donc de traiter de manière potentiellement abusive, sans compter l’impact psychologique que peut avoir pour le patient l’annonce d’un diagnostic erroné de BPCO. À l’inverse, le risque est de sous-diagnostiquer une BPCO débutante chez un sujet plus jeune.
Prendre en compte le contexte clinique.
En pratique courante, deux problématiques différentes se posent : celle de la suspicion et celle du diagnostic formel. La difficulté est donc d’allier un certain pragmatisme clinique et la rigueur scientifique nécessaire.
La tendance actuelle est de préconiser une détection précoce de la BPCO au sein de la population générale, afin de pouvoir prendre en charge les patients le plus tôt possible. Dans ce contexte, tous les lieux de prévention sont incités à pratiquer cette détection (cabinets de médecine générale, centres de santé de la sécurité sociale, médecine du travail, pharmacies…), le plus souvent à l’aide de mini-spiromètres électroniques accessibles aux professionnels de santé non-pneumologues. Cette détection large nécessite une méthode simple et rapide ; le seuil fixe semble alors approprié.
En revanche, en cas de valeur< 0,7, il faut savoir que cette méthode ne permet que d’avoir une suspicion diagnostique, qui nécessitera d’être confirmée par un pneumologue ou un laboratoire d’exploration fonctionnelle respiratoire par une spirométrie complète, prenant alors en compte la limite inférieure de la normale pour l’âge. À l’inverse, un rapport VEMS/CV› 0,7 détecté chez un sujet jeune présentant des symptômes cliniques respiratoires, devra susciter la prudence et inciter à approfondir les explorations. Dans un cas comme dans l’autre, l’exploration complète spécialisée permettra d’apprécier la sévérité et de préciser le retentissement fonctionnel de la maladie et les indications thérapeutiques.
La mise à disposition d’abaques de la limite inférieure de la normale selon l’âge et le sexe pourra peut-être dans l’avenir favoriser et simplifier l’utilisation de ce seuil.
D’après un entretien avec le Pr Nicolas Roche, Hôtel-Dieu de Paris.
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