Une enquête poussée peut être nécessaire

« Le diagnostic de pneumopathie d’hypersensibilité (PHS) est difficile, car il n’y a pas de critères standardisés, validés et reconnus par tous, rappelle le Pr Jean-Charles Dalphin (CHRU Besançon). L’identification de l’exposition à un antigène connu pour entraîner une PHS est le critère diagnostique le plus fort. » Cela a bien été démontré par à une vaste enquête menée en 2003, qui avait mis en évidence six critères diagnostiques face à une pneumopathie infiltrante diffuse pouvant être une PHS. « Si on a la preuve d’une exposition, le risque que ce soit une PHS est multiplié par 40 », souligne le Pr Dalphin.

Sur le plan épidémiologique, certaines étiologies professionnelles tendent à diminuer, c’est par exemple le cas pour le poumon de fermier, alors que d’autres, notamment d’origine domestique, émergent, en lien avec la meilleure isolation des maisons, le recours à des substrats qui sont de bons milieux de culture et l’utilisation croissante de jacuzzis d’intérieur.

Certaines causes sont facilement identifiées et ne nécessitent pas d’investigation poussée : élevage d’oiseaux, agriculture, système de climatisation, humification… Mais si aucune n’est retrouvée spontanément, il faut mener une enquête, qui débute par un interrogatoire, d’abord orienté sur les deux étiologies émergentes : les moisissures au domicile et les mycobactéries atypiques avec les jacuzzis.

Il peut parfois y avoir un déni sur les moisissures, et il faut donc rechercher les facteurs de risque de leur développement : confinement, manque de ventilation, voisinage (habitat près d’une rivière, moulin, inondation), richesse en matériaux organiques…

Bien sûr, de nombreuses autres étiologies plus rares peuvent être retrouvées, de la pratique des instruments à vent à la présence d’animaux de compagnie. « Quelque 200 antigènes ont été décrits, et on peut s’aider de questionnaires et de listes d’étiologies rares », indique le Pr Dalphin (1).

Si cet interrogatoire permet de suspecter une cause probable, on peut alors rechercher des précipitines sériques de façon orientée ou faire un test d’éviction sélectif, qui permet une amélioration rapide en quelques semaines chez la majorité des patients.

Dr House

Parfois, il est nécessaire de se rendre au domicile du patient pour identifier la cause. « Le simple fait de sentir une odeur de renfermé oriente vers les moisissures », indique le Pr Dalphin. Des prélèvements de substrats tels que des papiers peints présentant des traces d’humidité peuvent être réalisés ; à défaut, il est possible de prélever de l’air ambiant, car l’atmosphère peut être contaminée par les moisissures. Au laboratoire, le dosage des précipitines permet d’apporter un argument supplémentaire en faveur du diagnostic étiologique. Il est même possible de fabriquer des antigènes à partir d’un prélèvement et de tester le sérum du sujet afin de rechercher une concordance (précipitines à la carte).

exergue : L’identification de l’exposition à un antigène connu est le critère diagnostique le plus fort

Entretien avec le Pr Jean-Charles Dalphin, CHRU de Besançon. 

(1) Vincent Cottin, Jean-François Cordier, Luca Richeldi (éd.). Orphan Lung Diseases, Springer, 2015.