UN TOUSSEUR ayant toussé dans l’année... toussera de nouveau l’année suivante. Là où la formule prend tout son intérêt, c’est quand elle s’applique (aussi) aux exacerbations des bronchites chroniques. Selon l’étude internationale ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints) dans la bronchite pulmonaire chronique (BPCO), « avoir une idée des antécédents d’épisodes aigus serait le meilleur moyen d’évaluer le risque pour un patient d’en présenter de nouveau, et ce quel que soit le stade GOLD de la maladie », expliquent les auteurs. Il suffirait ainsi de demander au patient combien d’épisodes notables il a présenté auparavant, c’est-à-dire ayant été traités par des antibiotiques et/ou des corticoïdes, voire ayant nécessité une hospitalisation, pour apprécier son profil de risque. Une information de taille quand on sait l’importance des exacerbations dans l’évolution de la bronchite chronique, ces événements clefs étant bien connus pour accélérer la perte de fonction pulmonaire.
C’est ainsi que, de manière attendue, l’équipe du Dr Jorgen Vestbo a montré que les épisodes aigus étaient plus fréquents et plus sévères avec l’aggravation de la BPCO. Pouvoir identifier simplement les sujets à risque d’exacerbations fréquentes « permettrait de proposer des interventions de prévention des exacerbations selon la sévérité de la BPCO », même si le stade de la maladie ne semblait pas l’exiger a priori.
Sept visites sur 3 ans.
Les chercheurs ont testé l’hypothèse d’un phénotype à exacerbations fréquentes, qui serait indépendant de la gravité de la maladie. Pour ce faire, ils ont analysé les données de la vaste cohorte des 2 138 patients inclus dans ECLIPSE. Les participants âgés de 40 à 75 ans avec un tabagisme ≥10 paquet/années présentaient une sévérité de la maladie variable. D’après l’échelle GOLD adoptée pour l’étude, 945 individus étaient à un stade modéré (GOLD 2), 900 à un stade sévère (GOLD 3) et 293 à un stade très sévère (GOLD 4). Pour tous, le volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) était ≤ 80 % de la valeur attendue après bronchodilatation et un ratio VEMS/capacité vitale forcée (indice de Tiffeneau) < 0,7 après bronchodilatation. Le suivi était de trois ans avec 7 visites au total : une à 3 mois, une à 6 mois puis tous les 6 mois jusqu’à 3 ans.
Ce sont les patients qui rapportaient leurs antécédents et leur mode de vie en remplissant un questionnaire au début de l’étude. Une exacerbation était définie comme un événement ayant amené un professionnel de santé à prescrire des antibiotiques et/ou des corticoïdes, ou ayant nécessité une hospitalisation.
Stabilité d’une année sur l’autre.
Plus la maladie était grave, plus les exacerbations étaient fréquentes et graves. Dans la première année de suivi, le taux d’épisodes aigus était de 0,85 par personne en cas d’atteinte modérée GOLD 2, de 1,34 en cas d’atteinte sévère GOLD 3 et de 2,00 en cas d’atteinte très sévère GOLD 4. Il n’en reste pas moins que le meilleur marqueur prédictif d’une exacerbation dans la première année était l’existence d’un épisode traité dans l’année précédant l’étude. Parmi les 361 patients rapportant 1 ou 2 épisodes avant l’inclusion, 211 (58 %) en ont eu fréquemment pendant la première année et 289 (80 %) en ont eu au moins un. De la première à la deuxième année, sur les 1 187 individus ayant eu de rares exacerbations la première année, un total de 987 (83 %) n’en ont pas eu davantage. Près de 84 % des participants ayant eu des exacerbations fréquentes la première année en ont eu au moins une la seconde. En résumé, la fréquence d’exacerbation durant la première année avait une sensibilité de 60 % et une spécificité de 83 % pour celle de la seconde. Le phénomène n’a fait que se renforcer modérément, de la deuxième à la troisième année.
À noter également que la survenue d’épisodes aigus était significativement associée à l’aggravation de la fonction pulmonaire et de la qualité de vie, mais aussi du reflux gastro-œsophagien et du taux de leucocytes, ce qui pourrait correspondre à un état inflammatoire de base.
Les résultats d’ECLIPSE pourraient avoir des implications en pratique aussi surprenantes qu’importantes. L’identification des sujets à risque se ferait par les patients eux-mêmes en rapportant les événements. « Il pourrait ne pas être nécessaire d’adopter une approche agressive chez les patients ayant une BPCO sévère sans antécédent d’exacerbations », indiquent les auteurs. Comme à l’inverse, des interventions pourraient s’avérer utiles chez les sujets ayant une forme modérée mais ayant un phénotype de susceptibilité.
N Engl J Med 2010; 363:1128-38.
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