Pneumothorax primaire non compliqué : pas d’avantage au drainage systématique

Dans les pneumothorax secondaires et/ou associés à une détresse respiratoire, le drainage s’impose. En revanche, dans les pneumothorax primaires spontanés sans grand retentissement respiratoire mais d’ampleur modérée à importante, peut-on se passer de drainer ? Telle est la question que s’est attachée à explorer une étude randomisée comparant drainage versus simple observation (1).

Une étude randomisée multicentrique centrée sur des patients jeunes

Cette étude menée en Australie et Nouvelle Zélande dans 39 sites (hôpitaux urbains et ruraux) a recruté 316 patients âgés de 14 à 50 ans se présentant aux urgences pour pneumothorax. Celui-ci devait être confirmé à la radiologie, avec une atteinte unilatérale d’au moins 32 % du volume et ne pas être compliqué (ni hémo-pneumothorax ni brides).

Ces patients ont 26 ans d’âge médian, 85 % sont des hommes et sans surprise ils sont minces (IMC à 21 kg/m²). La taille médiane du pneumothorax était de 65 %. Leur SpO₂ était à 97 %. Environ la moitié des patients n’avaient jamais fumé.

Après randomisation stratifiée sur le centre les sujets ont été répartis en deux groupes : observation ou intervention.

Les sujets du bras intervention étaient gardés sous observation aux urgences durant au moins 4 heures et, s’ils ne nécessitaient pas d’oxygène (SpO₂ supérieure à 92 %) et pouvaient marcher, ont été renvoyés chez eux avec des analgésiques. Les sujets du bras intervention ont été systématiquement drainés au moyen d’un drain de petite taille, retiré après vérification radiographique (résolution radiographique) avant d’être à leur tour renvoyés chez eux.

Un suivi rapproché a été mis en place. Tous les sujets ont été revus à 24 heures, 72 heures, 1 semaine, 2 semaines, 4 semaines et 8 semaines.

Les sujets se dégradant ont été hospitalisés quel que soit leur groupe de traitement. Dans le bras observation, 15 % des sujets ont dû être hospitalisés.

Même taux de résolution à 8 semaines, moins de complications et moins de récidives sans drainage

Dans cette étude de non-infériorité, le critère primaire retenu est la ré-expansion totale radiographique à 8 semaines. Ce taux de recollement ne diffère pas sensiblement entre les deux bras (95 % vs 98 %). La résolution complète des symptômes à 8 semaines ne diffère pas non plus (95 % dans les deux bras).

Le temps médian avant résolution radiologique complète a été plus long en absence de drainage (30 versus 14 jours après drainage)… mais ce n’est pas le cas pour le délai médian avant résolution des symptômes, qui s’établit autour de 15 jours dans les deux groupes.

Sans surprise, la durée moyenne d’hospitalisation (6 versus 1,5 jours) et les arrêts de travail (11 versus 6 jours) sont nettement allongés après drainage.

Par ailleurs les effets secondaires ont été bien plus fréquents chez les sujets drainés (27 % vs 8 %) y compris les effets secondaires graves (12 % vs 4 %).

Enfin, cerise sur le gâteau, le taux de récidive à 1 an s’est avéré deux fois plus bas en absence de drainage : 9 % de récidives versus 17 % de récidives (RR = 1,9 ; [1,03-3,52]).

Implications cliniques : pédale douce sur le drainage

« Réduction du recours à la chirurgie — seulement 15 % des sujets versus 100 % — de la durée d’hospitalisation, des effets secondaires — essentiellement liés au drain — avec en outre une diminution des récidives : l’observation simple devrait constituer une alternative de traitement dans les futures recommandations », selon l’éditorialiste (2). « C’est même probablement l’approche à privilégier chez un sujet jeune présentant un pneumothorax, même large, sous réserve que le patient soit stable, informé, et qu’un suivi soit planifié. Hors détresse respiratoire, il n’y en effet aucune urgence à drainer ».

(1) SGA Brown et al. Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax. NEJM 2020; 382:405-415

(2) VC Broaddus. Clearing the Air — A Conservative Option for Spontaneous Pneumothorax. NEJM 2020; 382:469-470