Entretien avec le Dr Frédéric Le Guillou (La Rochelle)
LA FONCTION respiratoire est au cœur de la définition de la BPCO et son évaluation est indiquée tout au long de la prise en charge de la maladie. L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) intervient pour le dépistage sur la base de facteurs de risque ou de symptômes évocateurs, dont le premier est la dyspnée, qui est largement sous-estimée par les médecins et par les patients eux-mêmes ; l’EFR est indiquée pour le diagnostic et la caractérisation du stade de la maladie, pour le suivi et l’évaluation du traitement. « Il est fondamental, souligne le Dr Le Guillou, que l’EFR réponde à des critères rigoureux de réalisation et soit d’une parfaite qualité technique. » Elle comporte initialement une mesure des débits bronchiques qui est « nécessaire mais non suffisante pour le diagnostic d’une BPCO », précise-t-il. La spirométrie doit impérativement comprendre trois mesures successives, en retenant la meilleure. Le test de réversibilité est indispensable car la BPCO se définit précisément comme un trouble ventilatoire obstructif non réversible après inhalation de bêta 2-mimétiques. Un délai de 15 minutes doit être respecté entre l’inhalation de bêta 2 et la nouvelle mesure, « ce qui n’est pas toujours compatible avec la pratique des médecins généralistes », note Frédéric Le Guillou. Cette technique est par ailleurs opérateur dépendant et malade dépendant ; cela implique de stimuler le patient pour obtenir une mesure optimale. Dans la classification actuelle des BPCO, le VEMS est le critère retenu pour définir la sévérité de la maladie. « Or ce marqueur, indique le Dr Le Guillou, n’est pas suffisant pour apprécier l’évolution de la maladie. Il est important de déterminer également les volumes pulmonaires par pléthysmographie pour mesurer la distension thoracique. Cette distension est en effet corrélée avec la sévérité de la maladie et à son retentissement à long terme sur l’activité physique du patient, sa qualité de vie et sur l’index BODE (Body mass index, airflow Obstruction, functional Dyspnoea, Exercise capacity). L’évaluation de cette distension est donc essentielle, d’autant que l’on sait parfaitement aujourd’hui qu’elle peut être présente très longtemps avant la survenue de l’obstruction bronchique. Évaluer la distension c’est optimiser la prise en charge de la BPCO. » La spirométrie et la pléthysmographie peuvent être complétées par une mesure de la diffusion du CO pour évaluer le degré d’emphysème.
Avant toute prescription médicamenteuse.
« Aujourd’hui, indique le Dr Le Guillou, la BPCO reste largement sous-diagnostiquée. Un patient de plus de 40 ans qui tousse, expectore et fume plus de 20 paquets-année doit avoir au moins une spirométrie. La présence de petites anomalies à cet examen impose une consultation chez le pneumologue et la réalisation d’une pléthysmographie avant la mise en route d’un traitement. Actuellement, tous les anticholinergiques de longue durée d’action et les nouveaux bronchodilatateurs de longue durée d’action ont une AMM dans la BPCO à partir du stade II de la maladie.Cela suppose d’avoir fait une exploration fonctionnelle respiratoire avant toute prescription de ces médicaments, ce qui est loin d’être toujours le cas. Ainsi de nombreux traitements prescrits dans la BPCO sont injustifiés ou inadaptés. »
Chez un patient dont la maladie est stable, une exploration fonctionnelle respiratoire est indiquée au moins une fois par an avec une mesure des débits bronchiques et des volumes pulmonaires. Des évaluations plus rapprochées de la fonction respiratoire peuvent être nécessaires en fonction des critères cliniques ou de la tolérance des traitements. Une gazométrie artérielle est indiquée quel que soit le stade de la maladie si le VEMS est inférieur à 50 % et la saturation en oxygène inférieure à 92 %, également en cas d’obésité associée et si la dyspnée n’est pas corrélée avec les données de l’EFR. À partir du stade III, deux consultations annuelles chez le pneumologue sont indiquées, en dehors des épisodes aigus.
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