L’IDENTIFICATION EN 2000 de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) comme entité clinique distincte, caractérisée par un substrat anatomopathologique précis (pneumopathie interstitielle commune ou Usual Interstitial Pneumonia), en la séparant clairement d’autres maladies pulmonaires idiopathiques à tendance fibrosante, a ouvert la voie vers une meilleure connaissance de la maladie et a permis la mise en œuvre, au niveau mondial, de nombreux essais thérapeutiques. Dix ans plus tard, il est apparu nécessaire de revoir les critères diagnostiques de la maladie à la lumière des avancées récentes et de proposer de nouvelles recommandations concernant son traitement. Les dernières recommandations internationales établissent que le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique peut être retenu sur la base d’un contexte clinique adéquat et d’un scanner thoracique typique de pneumopathie interstitielle commune (dont elles définissent les critères), sans qu’il soit nécessaire de faire un lavage alvéolaire ou une biopsie pulmonaire. Ces nouvelles recommandations simplifient donc le diagnostic mais elles ne permettent pas de résoudre tous les problèmes diagnostiques, notamment chez les patients dont le scanner n’est pas typique, qui devraient justifier d’une biopsie pulmonaire et chez lesquels cette biopsie n’est pas réalisée, soit parce qu’elle est considérée comme dangereuse par l’équipe médicale, soit parce qu’elle est refusée par le patient. Dans ces situations, le diagnostic reste difficile, souvent incertain. Dans tous les cas, les nouvelles recommandations établissent qu’une réunion de discussion multidisciplinaire d’experts des maladies pulmonaires interstitielles (cliniciens, radiologues, anatomopathologistes, chirurgiens) est indispensable au diagnostic de FPI.
Sur le plan thérapeutique, les dernières recommandations ont été rédigées fin 2009 et publiées en 2011, avant donc que la pirfenidone ait son AMM européenne, et elles ont rendu un avis plutôt négatif sur ce médicament. Ces recommandations devront donc être revues à la lumière des données révélées depuis. Les essais de phase III publiés en 2011 (1) rendent compte en effet de l’impact significatif de la pirfenidone sur le déclin de la fonction respiratoire, avec une tendance favorable sur la survie des patients (mais la survie n’était pas le critère principal d’évaluation dans ces études). La pirfenidone a obtenu une AMM européenne en 2011. Elle est disponible en France depuis octobre 2012 et indiquée dans la fibrose pulmonaire idiopathique légère à modérée, après un diagnostic établi dans le cadre d’une réunion de discussion multidisciplinaire.
Vingt-cinq molécules en évaluation.
Il a également été montré depuis les dernières recommandations que la trithérapie à base de corticoïdes, d’azathioprine et de N-acétylcystéine était délétère comparativement au placebo dans la FPI, augmentant la morbidité et la mortalité des patients. Un autre médicament, le nintedanib (Vargatef), un inhibiteur de tyrosine kinase à spectre élargi, a donné des résultats favorables dans un essai de phase II publié en 2011 dans le New England Journal of Medicine (2) avec une réduction significative de la dégradation de la fonction ventilatoire et une diminution du nombre d’exacerbations de la fibrose pulmonaire. Le nintedanib fait actuellement l’objet de deux études de phase III dont les résultats devraient être connus fin 2013.
À l’heure actuelle, plus de vingt-cinq molécules différentes sont en cours d’évaluation dans la fibrose pulmonaire idiopathique, essentiellement dans des essais de phase I et II. Beaucoup de perspectives thérapeutiques prometteuses donc pour cette maladie dont le pronostic reste très péjoratif. Il faut rappeler que la transplantation pulmonaire, qui malheureusement ne concerne qu’une minorité de patients, est le seul traitement qui améliore la survie des patients atteints de FPI. La transplantation doit être envisagée chez les patients âgés de moins de 75 ans, dont la maladie est sévère (DLCO‹4 %) ou qui dégradent leur fonction respiratoire.
D’après un entretien avec le Pr Bruno Crestani, hôpital Bichat, Paris.
(1) Lancet 2011;377,779:1760-9
(2) N Engl J Med 2011;365:1079-87
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