Myofibroblastes
La cause de la FPI est inconnue. Selon l'hypothèse actuelle, elle résulterait d'une agression initiale de l'épithélium alvéolaire, suivie d'une interaction entre l'épithélium alvéolaire pulmonaire et les myofibroblastes (producteurs du collagène de la fibrose) selon un processus proche d'une réparation tissulaire anormale. Les myofibroblastes interstitiels et alvéolaires jouent vraisemblablement un rôle central dans la physiopathologie ; ils sont notamment regroupés sous forme de foyers assez caractéristiques de la maladie. Il a été montré récemment que l'origine des fibroblastes pulmonaires au cours de la fibrose est multiple (multiplication des fibroblastes résidents pulmonaires et différenciation en myofibroblastes ; fibrocytes circulants d'origine médullaire ; transition des pneumocytes en fibroblastes).
La FPI a été récemment redéfinie sur des caractéristiques cliniques, histopathologiques, et tomodensitométriques bien précises, qui la distinguent des autres pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques (et notamment de la pneumopathie interstitielle non spécifique).
Dyspnée d’effort, toux sèche
La maladie débute entre 60 et 70 ans, avec une légère prédominance masculine. Elle est révélée par une dyspnée d'effort d'installation progressive et une toux sèche. À l'auscultation, les râles crépitants secs bilatéraux des bases sont constamment présents. L'hippocratisme digital est présent chez près de la moitié des patients.
Le diagnostic est souvent porté tardivement, lorsque les anomalies fonctionnelles et tomodensitométriques sont déjà évoluées. Lorsqu'il est caractéristique, le scanner thoracique en coupes millimétriques montre des opacités réticulaires des bases réalisant un aspect pseudokystique sous-pleural en « rayon de miel », ainsi que des bronchectasies par traction et des signes de distorsion du parenchyme pulmonaire (figure 1).
Trouble restrictif
L'exploration fonctionnelle respiratoire montre un trouble ventilatoire restrictif (diminution de la capacité vitale et de la capacité pulmonaire totale), une altération du coefficient de transfert du CO, et une hypoxémie d'exercice (avec diminution de la saturation artérielle périphérique lors d'un test de marche de 6 minutes). Le lavage bronchoalvéolaire montre une augmentation des polynucléaires neutrophiles, et souvent des éosinophiles. Une échographie cardiaque permet de rechercher une hypertension pulmonaire.
Rayons de miel
Le diagnostic repose sur la présentation clinique, fonctionnelle, et tomodensitométrique ; le scanner thoracique suffit au diagnostic lorsqu’il est très caractéristique (images en « rayon de miel ») ; mais dans le cas contraire une biopsie pulmonaire vidéochirurgicale est nécessaire au diagnostic ; elle montre un aspect de « pneumopathie interstitielle commune », aspect histopathologique qui définit la FPI. Le diagnostic est affirmé après avoir exclu les causes connues de pneumopathie interstitielle (toxicité médicamenteuse, exposition environnementale, connectivites).
Le diagnostic définitif de FPI est difficile, et nécessite une approche multidisciplinaire par une concertation pneumologique, radiologique, et anatomopathologique, et une expérience dans le domaine des pneumopathies interstitielles.
Un pronostic sombre
On ne dispose pas de traitement efficace de la FPI, dont le pronostic reste sombre avec une médiane de survie de l'ordre de 50 % à trois ans et 10 % à dix ans. Il existe toutefois des différences interindividuelles importantes d’évolution de la maladie ; la dégradation fonctionnelle respiratoire au cours des mois suivant le diagnostic permet de préciser le pronostic. Deux complications font l'objet d'une attention particulière : les exacerbations de FPI, phases d'aggravation rapide de la maladie dont le pronostic est très sombre ; et la survenue d'une hypertension pulmonaire, parfois sévère, avec insuffisance cardiaque droite, de mauvais pronostic, et pour laquelle un traitement est parfois proposé.
Efficace sur la toux, la corticothérapie est peu ou pas efficace sur l'évolution de la maladie, et s'accompagne de complications iatrogéniques fréquentes. Les traitements immunosuppresseurs (cyclophosphamide, azathioprine) sont peu efficaces.
Essais
La révision récente des critères diagnostiques de la FPI a ouvert la voie à des essais thérapeutiques internationaux. Les essais de traitement par l'étanercept et l'interféron gamma n'ont pas montré d'efficacité. Un essai randomisé contrôlé par la N-acétylcystéine (1,8 g par jour pendant un an), en plus d'un traitement par corticoïde et azathioprine, a montré un bénéfice fonctionnel respiratoire modeste (diminution du déclin fonctionnel), sans différence de mortalité. Cette association corticoïde plus azathioprine plus N-acétylcystéine est actuellement souvent utilisée comme traitement standard de la maladie. Un essai encore non publié par la pirfénidone a montré une moindre aggravation fonctionnelle respiratoire chez les patients traités par la pirfénidone, un agent antifibrosant (non dénué d’effets secondaires). Un essai international est en cours avec le bosentan.
Les patients âgés de moins de 60 à 65 ans doivent faire l'objet d'une évaluation en vue d'une transplantation pulmonaire.
Il est souhaitable de proposer aux patients de participer à des essais thérapeutiques. Il est conseillé pour cela d'adresser les patients de façon précoce aux centres spécialisés (Centre de référence, et Centres de compétences pour la prise en charge des maladies pulmonaires rares), notamment lorsque les lésions sont peu marquées à l’imagerie, avec peu d’aspect en rayons de miel au scanner thoracique.
Références
Cottin V, Cordier JF. Fibrose pulmonaire idiopathique. Presse Med 2008 ; 37 : 1581-90.
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