Les déformations osseuses, amplifiées par la croissance en l’absence de traitement, sont associées à des rétractions des parties molles, à une amyotrophie constante des muscles de la jambe et à d’autres anomalies anatomiques présentes à des degrés variables.
Altérations multitissulaires.
Le pied-bot varus équin (PBVE) est probablement une expression phénotypique commune à plusieurs agents pathogènes qui s’expriment entre huit et quatorze semaines de grossesse, permettant un diagnostic échographique anténatal dès la seizième semaine. L’origine génétique est fortement suspectée mais des facteurs environnementaux comme le tabac, une amniocentèse précoce ou une atteinte virale sont aussi évoqués.
Sévérité variable.
La gravité initiale de l’atteinte est évaluée principalement par les scores, fiables et reproductibles, de Dimeglio et de Pirani, basés sur l’aspect physique du pied, permettant la surveillance de son évolution et l’échange d’informations.
Le but des traitements est de corriger les déformations et de rendre le pied plantigrade, fonctionnel et indolore. Les mauvais résultats à long terme des libérations extensives ont modifié la prise en charge du pied-bot varus équin, qui doit être la moins invasive possible.
Les méthodes plutôt fonctionnelles.
La méthode fonctionnelle (« French method ») existe principalement sous trois formes : la méthode « Saint-Vincent-de-Paul », la méthode « Robert-Debré » et la méthode montpelliéraine. Elle consiste, les premiers mois de la vie, à des manipulations quotidiennes par un kinésithérapeute avec : décoaption du naviculaire de la malléole médiale, correction de l’adduction de l’avant-pied et du varus calcanéen, dérotation du bloc calcanéopédieux puis réintégration du talus avec correction de l’équin, associées à la stimulation des muscles éverseurs. Ces séances sont suivies d’une immobilisation par bandages adhésifs, plaquettes et/ou attelles fémoro-pédieuses. Une ténotomie percutanée du tendon d’Achille (TPCA) corrigeant l’équin est effectuée, depuis une dizaine d’années, entre quatre et douze mois en cas de convexité plantaire ; d’angle tibiocalcanéen radiographique supérieur ou égal à 75 degrés ; d’équin avec divergence talocalcanéenne normale.
La méthode de Ponseti.
La méthode de Ponseti consiste quant à elle en une application hebdomadaire de trois à neuf plâtres fémoro-pédieux en plâtre de Paris appliqués sur du coton posé à même la peau. L’adduction, le varus et l’équin de l’arrière-pied est corrigée progressivement par la mise en abduction et rotation externe du pied avec une contre-pression sur le versant latéral de la tête du talus. Le calcanéum se déplace sans être manipulé, en éversion et en flexion dorsale. L’équin est généralement corrigé par une TCPA, réalisée dans 70 à 95 % des cas, si la flexion résiduelle est inférieure à 15 degrés, suivie d’une immobilisation plâtrée de 21 jours. Une fois la correction obtenue, le port d’une attelle de dérotation, en continu, puis nocturne, est prescrit pour une période de trois à quatre ans (phase de consolidation). Les récidives, traitées habituellement par plâtre et/ou transfert du muscle tibial antérieur, sont principalement liées à la non-observance avec l’attelle.
Des résultats honorables.
Les méthodes fonctionnelles et de Ponseti ont des résultats similaires dans des études à moyen terme mais qui utilisent des scores et des questionnaires d’évaluation non comparables. Des études comparatives, cliniques ou d’analyse quantifiées de la marche, avec un faible recul, ne retrouvent pas de réelle différence, grâce à l’association de plus en plus fréquente de la TCPA dans la méthode fonctionnelle : 95 à 100 % de correction initiale. Des auteurs proposent même de combiner les deux techniques. Pourtant, la méthode de Ponseti semble avoir un petit avantage pour les pieds dont la déformation est la plus sévère. Néanmoins, si elle n’est pas correctement réalisée, le risque d’échec ou de récidive pourrait être plus important. Le facteur « économie de santé » sera peut-être l’élément décisif dans le choix thérapeutique, après l’étude du coût de chacun de ces traitements.
D’après la Conférence d’enseignement du Pr François Bergerault.
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